19_6 Лечение диастолической ХСН

Оглавление

В настоящее время не существует четко очерченных стандартов лечения нарушений диастолической функции, не определены преимущества тех или иных классов препаратов, не отработаны дозы и не решен вопрос о целесообразности медикаментозной терапии диастолической дисфункции.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (1997), лечение больных с диастолическим вариантом СН следует проводить в нескольких направлениях:
1.   Восстановление синусового ритма у больных с наджелудочковыми аритмиями, что способствует улучшению диастолического наполнения желудочков.
2.   Уменьшение числа сердечных сокращений, что обеспечивает снижение постнагрузки, внутримиокардиального напряжения, потребности миокарда в кислороде, увеличение диастолы и улучшение диастолического наполнения. С этой целью целесообразно применение бета-блокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).
3.   Устранение застойных явлений в малом круге кровообращения с помощью небольших доз диуретиков, которые следует применять с осторожностью, так как быстрое уменьшение давления наполнения левого желудочка способствует повышению диастолической жесткости и нарушению расслабления, что в свою очередь может привести к еще более значительному нарушению диастолического наполнения желудочков, падению сердечного выброса и усугубит течение заболевания.
4.   Нормализация диастолического наполнения желудочков. С этой целью используют несколько групп препаратов:

Антагонисты кальция — верапамил и дилтиазем. Препараты этой группы способны улучшать активное расслабление желудочков, уменьшать массу миокарда, снижать число сердечных сокращений и артериальное давление. Антагонисты кальция не следует применять у больных с рестриктивным типом диастолической недостаточности, при котором нарушение расслабления, как правило, сочетается со снижением сократительной функции.
Бета-блокаторы являются препаратами выбора в лечении больных с диастолической СН, особенно если она сочетается с систолической недостаточностью. Бета-блокаторы способствуют снижению жесткости сердечной мышцы, уменьшению выраженности гипертрофии, замедляют ритм сердца и снижают артериальное давление. Важными являются ней- рогуморальные эффекты препаратов, способствующие снижению активации САС и РААС.
Ингибиторы АПФ способны воздействовать на различные звенья формирования диастолической дисфункции. Препараты этой группы подавляют процессы гипертрофии и пролиферации и тем самым устраняют важные механизмы нарушения диастолы, снижают активность САС и РААС, уменьшают постнагрузку.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II, благодаря более выраженной по сравнению с ИАПФ способности блокировать тканевые РААС, теоретически могут -обладать преимуществом в лечении больных с диастолической недостаточностью. На кафедре кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО проводятся исследования по сравнительной оценке эффективности ИАПФ и сартанов в лечении диастолической сердечной недостаточности, и наш опыт подтверждает преимущество антагонистов рецепторов ангиотензина II. Однако многоцентровые исследования по изучению эффективности перечисленных препаратов не проводились, поэтому абсолютной уверенности в этой гипотезе нет.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон), как известно, обладают способностью тормозить процессы коллагенообразования, что имеет важное значение для коррекции нарушений диастолической функции. Поэтому применение этой группы препаратов может быть эффективным в лечении диастолического варианта сердечной недостаточности.

Нитраты показаны больным с диастолической дисфункцией, страдающим ИБС, так как известно, что ишемия миокарда способствует нарушению расслабления, а ее устранение в свою очередь является фактором, улучшающим наполнение желудочков. Кроме того, нитраты обладают положительными гемодинамическими эффектами, уменьшают пред- и постнагрузку.

5 Сердечные гликозиды противопоказаны при лечении больных с диастолической СН, так как влияя на транспорт калия, натрия и кальция через клеточную мембрану, препараты способствуют перегрузке кар- диомиоцита ионами кальция и нарушают процесс расслабления сердечной мышцы. Сердечные гликозиды могут применяться только в случае присоединения к диастолической СН нарушения сократительной способности.

Возможно, в ближайшее время будут проведены многоцентровые исследования по лечению больных с диастолическим вариантом СН, что позволит разработать более четкие и конкретные рекомендации по лечению этой категории больных.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie