19_5_ Другие препараты в лечении СН

Оглавление

Метаболическая терапия в лечении больных ХСН. Несмотря на традиционные подходы к терапии СН, которые сложились в нашей стране (обязательное использование препаратов, улучшающих энергетический метаболизм миокарда) и теоретические предпосылки необходимости данной терапии, в настоящее время нет клинических доказательств эффективности метаболической терапии у больных СН. В единственном многоцентровом, плацебоконтролируемом исследованииSPCC HF (1999) по изучению влияния L-карнитина (стимулятора окисления глюкозы в миокарде) на течение СН установлено, что препарат не оказывал влияния на смертность и частоту госпитализаций. То есть эффект был равен действию плацебо. Поэтому, пока не будут получены доказательства эффективности данной терапии при СН, метаболические препараты не могут рассматриваться как стандарт лечения.

 

Ингибиторы эндопептидазы — препараты, имеющие два основных механизма действия: ингибирование АПФ и блокада катаболизма ПНУП, что обеспечивает вазодилатацию, антипролиферативный и диуретический эффект. Представителем этой группы препаратов является омапаприлат. Несмотря на теоретические преимущества омапаприлата перед ИАПФ, результаты многоцентрового исследования(OVERTURE, 2002) свидетельствуют об отсутствии отличий во влиянии омапаприлата по сравнению с эналаприлом на общую смертность, частоту госпитализаций, комбинированную конечную точку «смерть-инфаркт миокарда- инсульт-реваскуляризация». Но при использовании омапаприлата достоверно чаще встречается ангионевротический отек. Последний тезис подтвержден и в большом исследовании OSTAVE, 2003, в котором на основании обследования 25 ООО пациентов показано, что ангионевротический отек при применении омапаприлата встречается в 3,5 раза чаще, чем при эналаприле.
Антагонисты эндотелина ~ 1. Учитывая важную роль эндотелина в развитии дисфункции эндотелия и СН, в 90-х годах была синтезирована новая группа препаратов, на которую возлагали большие надежды в лечении ИБС, артериальной гипертензии и СН. Однако результаты многоцентровых исследований показали, что применение этих препаратов не только не способствует улучшению клинического течения и прогноза заболевания(REACH-1, 1999, RITZ-1, 2001, EARTH, 2002), но и ухудшают прогноз заболевания, увеличивают частоту побочных эффектов (ENCOR, 2001, ENABLE, 2002). Пример с препаратами этой группы является ярким свидетельством оправданности проведения многоцентровых исследований для оценки целесообразности применения и эффективности препаратов, в то время как положительные фармакологические эффекты не могут быть основанием для включения медикаментозных средств в схему терапии.

Антагонисты цитокинов — новая группа препаратов, которая в эксперименте блокирует рецепторы к фактору некроза опухоли — альфа. Изучение эффективности препарата этой группы — этанерсепт — проводилось во время двух многоцентровых исследованийRENAISSANSE (2001) и RECOVER (2001). Исследования прекращены досрочно в связи с отсутствием тенденции к снижению конечных точек под влиянием препарата.
Кальциевые сенситизаторы нового поколения — группа препаратов, оказывающих положительный инотропный эффект благодаря нескольким механизмам: повышению чувствительности миофиламентов кардиомиоцитов к Са2+, активации АТФ-зависимых калиевых каналов. Представителем этой группы препаратов является левосимбендан. Доказана эффективность левосимбендана у больных СН в остром периоде инфаркта миокарда (RUSSLAN, 1999) и у больных с тяжелой СН (LIDO, 2000).

Препараты центрального действия (активаторы имидозалиновых рецепторов). Эффективность активатора имидозалиновых рецепторов моксонйдина при СН оценивалась в многоцентровом исследованииMOXCON (1999). Исследование было прекращено досрочно в связи с увеличением частоты смертельных исходов, случаев усугубления СН и развития инфаркта миокарда по сравнению с группой плацебо.

Антиаритмические препараты. В связи с наличием у больных сердечной недостаточностью нарушений ритма и высокого риска развития внезапной смерти важным направлением терапии является борьба с жизненно опасными аритмиями.
Показаниями к назначению противоаритмических препаратов является: наличие эпизодов желудочковой тахикардии, желудочковые или суправентрикулярные нарушения ритма, сопровождающиеся дестабилизацией клинического течения, наличие эпизодов клинической смерти в анамнезе.
Несмотря на большое количество антиаритмических препаратов, имеющихся в настоящее время, при систолическом варианте СН показано применение только амиодарона (кордарона), так как антиарит- мические средства 1 -го класса обладают отрицательным эффектом. Эффективность амиодарона при СН была доказана в нескольких многоцентровых исследованиях, а также при мета-анализе 13 рандомизированных исследований амиодарона при СН и инфаркте миокарда. В исследовании GESICA (1994) на 516 больных с СН показано, что прием кордарона в дозе 300 мг обеспечивает снижение риска смерти на 28%, в том числе внезапной на 31%. Исследование CHF-STAT (1993) подтвердило эффективность амиодарона в группе больных СН, обусловленной дилатационной кардиомиопатией. В этих исследованиях препарат давали в сочетании с ИАПФ, дигоксином и диуретиками в дозе 300 мг. Кордарон может сочетаться с приемом бета-блокаторов при условии контроля частоты сердечных сокращений и проводимости. Поддерживающая доза препарата должна быть низкой, от 100 до 300 мг. Не следует назначать препарат при аритмиях, обусловленных дигиталисной интоксикацией.

Антикоагулянты. Одним из осложнений в течении СН является развитие тромбоэмболий. Поэтому важным направлением лечения больных СН является антикоагулянтная терапия. Однако многоцентровые исследования, посвященные оценке эффективности антикоагулянтов при СН, не проводятся. Поэтому на сегодняшний день показаниями к назначению непрямых коагулянтов являются наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе и фибрилляция предсердий.

Немедикаментозные методы лечения систолической СН.
В последние годы в лечении СН все чаще используются инвазивные методы лечения, в частности, бивентрикулярная (ресинхронизирующая) электростимуляция. Многоцентровые исследования (MUSTIC, 2001, MIRACLE, 2001, PATH-CHF, 2000, CONTAK-CD, 2001), посвященные изучению эффективности этого метода у больных с тяжелой СН, свидетельствуют о положительном влиянии терапии на клинические показатели и качество жизни. Так как эти исследования были непродолжительными (6-12 мес.), говорить о влиянии на смертность некорректно.
Больным с тяжелой (IV функциональный класс) рефрактерной СН показана трансплантация сердца, обеспечивающая 5-летнюю выживаемость 70-80% больных.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения