19_4_ Сердечные гликозиды в лечении СН


Оглавление

Сердечные гликозиды в лечении СН используются более 200 лет и, не смотря на столь почтенный возраст, являются часто незаменимими в лечении больных с выраженными нарушениями сократительной способности миокарда.
Положительное влияние сердечных гликозидов при СН связано с несколькими механизмами:
•    положительный инотропный эффект за счет угнетения калий- и натрийзависимой АТФ-азы кардиомиоцитов, что способствует повышению уровня внутриклеточного кальция;
•    отрицательный хронотропный эффект в результате снижения автоматизма СА-узла, за счет блокирования образования периферических симпатических импульсов и усиления влияния вагуса;
•   отрицательное дромотропное действие, обусловленное способностью сердечных гликозидов замедлять проведение импульсов в атриовентрикулярном соединении и не влиять на проводимость в ножках и ветвях пучка Гиса. Влияние на атриовентрикулярный узел связано с увеличеием продолжительности эффективного рефрактерного периода в условиях снижения активации САС и повышения тонуса парасимпатической нервной системы. В результате наблюдается уменьшение числа сердечных сокращений, удлиняется диастола, что способствует снижению внутримиокардиального напряжения и улучшению внутрисердечной и центральной гемодинамики;
•   влияние на нейрогуморальные показатели (снижение повышенной активности САС и РААС). Снижение активации РААС под влиянием сердечных гликозидов связано с угнетением синтеза ренина в результате подавления реабсорбции натрия, вследствие ингибирования Na+/K+ АТ-фазы в почках.
Формирование нейрогуморальной теории патогенеза СН, разработка и внедрение в практику новых групп препаратов, таких как ИАПФ и бета-блокаторы, существенным образом изменили место сердечных гаикозидов в лечении СН, схемы терапии, показания к применению и спектр используемых препаратов этой группы. Несмотря на большое количество сердечных гликозидов, многоцентровые исследования проведены только с дигоксином. Поэтому именно дигоксин утвержден FDA для лечения больных СН. И все рекомендации по применению сердечных гликозидов при ХСН касаются именно дигоксина.

Показаниями к применению сердечных гликозидов при СН являются:
1.   Выраженные клинические проявления СН систолического варианта — для улучшения клинического состояния. Дигоксин назначают в сочетании с диуретиком, ИАПФ и бета-блокатором.
2.   Наличие у больного с СН тахисистолической формы фибрилляции предсердий — с целью контроля числа сердечных сокращений.
Нет данных относительно целесообразности назначения дигоксина больным с синусовым ритмом и бессимптомной систолической дисфункцией.
Абсолютными противопоказаниями к назначению дигоксина являются интоксикация сердечными гликозидами, выраженная брадикардия (число сердечных сокращений менее 50 в минуту), пароксизм желудочковой тахикардии или частая желудочковая экстрасистолия, аллергические реакции на сердечные гликозиды в анамнезе.
Относительные противопоказания: высокостепенные синоаурикуляр- ные и атриовентрикулярные блокады, острая сердечная недостаточность, не связанная с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, гемодинамически значимый аортальный стеноз, синдром слабости синусового узла, синдром WPW (риск развития пароксизма желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков), субаортальный мышечный стеноз, изолированный митральный стеноз, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Основной принцип применения сердечных гликозидов при СН согласно современным стандартам — это длительное применение малых доз дигоксина (0,125-0,25 мг). В первые сутки доза препарата может быть увеличена до 0,5 мг. В лечении больных старшей возрастной группы или страдающих почечной недостаточностью доза препарата должна быть уменьшена до 0,125 мг 1 раз в день или через день. При поддержании числа сердечных сокращений у больных мерцательной аритмией доза препарата может быть увеличена до 0,5 мг/сут. Существовавшие ранее схемы различной скорости дигитализации в настоящее время не применяются, поскольку доказано, что более высокие дозировки сердечных гликозидов значительно увеличивают риск развития жизненно опасных аритмий.

Назначение сердечных гликозидов сопряжено с риском развития побочных эффектов и, прежде всего, гликозидной интоксикации. Развитию гликозидной интоксикации способствует не только применение больших доз препарата, но и наличие сопутствующих заболеваний и состояний, при которых наблюдается увеличение коммуляции дигоксина или повышение чувствительности к нему. К последним относятся электролитные нарушения, почечная и печеночная недостаточность, преклонный возраст, гипотиреоз, выраженная дыхательная недостаточность, нарушение кислотно-щелочного равновесия, гипопротеинемия, взаимодействие с другими препаратами (некоторые антагонисты кальция, хинидин, нестероидные противовоспалительные препараты, спиронолактон, амиодарон, эритромицин и тетрациклин). Клиническими проявлениями гликозидной интоксикации являются диспептические расстройства (снижение аппетита, тошнота, рвота), неврологические расстройства (быстрая утомляемость, головокружение, сонливость, ночные кошмары, беспокойство, психоз), изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (желудочковые нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков, атриовентрикулярная блокада), изменения на ЭКГ (корытообразное смещение сегмента R-S-T, сглаженный двухфазный зубец Т, укорочение интервала Q-T).
Основанием для пересмотра схемы назначения дигоксина явились результаты многоцентрового плацебоконтролируемого исследования DIG (1997), в котором на основании обследования 6800 больных с легкой и средне-тяжелой СН установлено, что осторожное применение дигоксина в дозах 0,125-0,25 мг/сут у больных с ХСН со снижением сократительной способности (фракция выброса менее 45%) способствует улучшению клинического течения заболевания и не влияет на прогноз.

Рекомендации АНА/АСА, Европейского и Украинского обществ кардиологов (2001) по лечению СН предусматривают использование именно тех препаратов, которые приведены выше. Дифференцированные подходы к выбору группы препаратов в зависимости от тяжести клинических проявлений (функционального класса СН) представлены в табл. 19.5.
Периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитраты, гидралазин) оказывают благоприятные гемодинамические эффекты при СН: за счет венодилатирующего влияния уменьшают преднагрузку, снижают объем и давление в желудочках; оказывая вазодилатирующий эффект на артерии, уменьшают постнагрузку, увеличивают ударный объем, уменьшают степень первичной или вторичной клапанной регургитации. Все это явилось основанием для широкого использования препаратов этой группы у больных СН. Однако вопреки ожиданиям, применение периферических вазодилататоров не обеспечивает положительного влияния на прогноз, более того, длительный прием препаратов повышает риск развития СН и смерти. Такие неблагоприятные эффекты получены в нескольких многоцентровых исследованиях(VheFT-II, 1991, SMILE, 1995). Повышение смертности на фоне длительного приема периферических вазодилататоров связывают с неблагоприятным влиянием на гуморальный фон, с рефлекторным симпатомиметическим действием.
Поэтому периферические вазодилататоры не могут рассматриваться как альтернатива ИАПФ, и их назначение оправдано только при наличии противопоказаний или развитии побочных эффектов в ответ на прием ИАПФ и при отсутствии возможности принимать сартаны.
Периферические вазодилататоры играют важную роль в терапии больных с СН при декомпенсации клинического состояния с выраженными застойными явлениями. В этом случае препараты назначаются на непродолжительный срок (от несколько часов до нескольких суток) и отменяются после достижения гемодинамической стабилизации (исчезновение ночного ортопноэ и удушья) Длительный прием нитратов целесообразен только при сопутствующей стенокардии.
Негликозидные инотропные средства оказывают более выраженное влияние на сократительную способность миокарда по сравнению с сердечными гликозидами. Поэтому понятен интерес к возможности и эффективности применения препаратов этой группы при СН. Однако результаты мета-анализа, опубликованного S. Thackray et al., 2002, свидетельствуют, что использование внутривенных введений симпатомимети- ков (добутамин и допамин) больным с тяжелой ХСН улучшают клиническое течение заболевания, но способствует достоверному повышению смертности по сравнению с плацебо. Подобные результаты получены и при анализе эффективности другого класса негликозидных инотроп- ных препаратов — ингибиторов фосфадиэстеразы (амринон, милринон), согласно которому периодическое введение этих средств ухудшает выживание больных с тяжелой СН (М. Packer, J. Cohn, 1999). Поэтому в настоящее время нет оснований рекомендовать негликозидные инотропные средства в лечении ХСН. Их назначение может быть оправдано в терминальной стадии как терапия «отчаяния». Следует помнить, что введение этих препаратов сопряжено с высоким риском развития аритмий.

Таблица 19.5
Лечение больных с ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка (Рекомендации Украинского научного общества по лечению больных с сердечной недостаточностью, 2001)

Функцио
нальный
класс

ИАПФ

Диуретики

Дигоксин

Бета-
блокато-
РЫ

Антагонисты
рецепторов
ангиотензина
II

Салуретики

Спиро-
нолакгон

1
(бессимптомная дисфункция ЛЖ)

Показаны

Не показаны

Не
показан

Показан при фибрилляции предсердий

Не
показаны

Не показаны

II

Показаны

Показаны в случае задержки жидкости

Не
показан

Показан при фибрилляции предсердий

Не
показаны

Показаны при непереносимости ИАПФ

III

Показаны

Показаны, возможна комбинация петлевого и тиазидного

Показан

Показаны не только при фибрилляции предсердий, но и при синусовом ритме после коррекции тяжелой СН

Показаны

Показаны при непереносимости ИАПФ

IV

Показаны

Показаны, возможна комбинация петлевого и тиазидного

Показан

Показаны

Показаны

Показаны при непереносимости ИАПФ

Оглавление

Реклама

Карта сайта: