19_3_ Диуретики в лечении СН

Оглавление

Диуретики традиционно являются одной из основных групп препаратов, используемых для лечения СН, несмотря на то, что многоцентровых исследований, посвященных изучению применения этой группы препаратов при хронической сердечной недостаточности не было. Да и не могло быть, потому что невозможно даже представить себе исследование (с нравственной точки зрения), в котором больному с застойными явлениями давали бы плацебо. Положительное действие диуретиков при СН основано на способности препаратов этой группы угнетать реадсорбцию натрия и/или воды в канальцах почек и усиливать диурез. Благодаря снижению объема циркулирующей крови, под влиянием мочегонных препаратов, уменьшается пред- и постнагрузка и происходит гемодинамическая разгрузка сердца.
Несмотря на очевидную целесообразность применения диуретиков, наблюдаемый выраженный клинический эффект и широкое использование, эта группа препаратов также имеет «правила» назначения:
•    назначать диуретики следует только при наличии клинических признаков задержки жидкости;
•    диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случае умеренно выраженной сердечной недостаточности из-за усиления нейрогуморальной активации под влиянием данной терапии, так как диуретики обладают рядом побочных эффектов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение СН;
•    лечение диуретиками больных с застойной СН включает 2 фазы — I фаза активной диуретической терапии или форсированного диуреза (устранение клинических признаков легочного застоя и задержки жидкости в организме, ортопноэ, периферические отеки, гепатомегалия, гидроторакс, асцит), при этом количество выделяемой мочи должно превышать количество потребляемой жидкости на 600-800 мл;
•    II — фаза поддерживающей диуретической терапии (сохранение достигнутого эуволемического состояния). Терапия проводится путем ежедневного приема минимальной поддерживающей дозы диуретика. Применение ударных доз 1-2 раза в неделю нецелесообразно, так как увеличивает риск развития побочных эффектов;
•   контроль эффективности терапии мочегонными следует осуществлять не только на основании измерения диуреза и сопоставления его с количеством принятой жидкости, а и путем взвешивания больного. Доза считается оптимальной, если ежедневная потеря массы тела составляет от 0,5 до 1 кг в I фазу и стабильной во II фазу;
•   при недостаточном диуретическом эффекте целесообразно увеличить дозу, пересмотреть режим приема препаратов или путь введения (внутривенное введение), или использовать комбинацию мочегонных препаратов с различным механизмом действия;
•   при развитии резистентности к диуретикам следует использовать препараты, улучшающие почечный кровоток, например, негликозидные инотропные средства;
•   следует помнить, что диуретики оказывают неблагоприятные побочные эффекты: электролитные и метаболические нарушения (снижение уровня калия и магния, кальция, гиперурекемия, гипергликемия, дис- липопротеидемия, метаболический алкалоз, азотемия). Мочегонные препараты влияют на нейрогуморальные показатели: увеличивают активность ренина плазмы крови, повышают уровень ангиотензина II в плазме крови, изменяют концентрацию альдостерона, снижают концентрацию катехоламинов в плазме крови.
При СН используют петлевые, тиазидовые и калийсберегающие диуретики (антагонисты альдостерона). Назначают диуретики в комбинации с другими группами препаратов (ИАПФ и бета-блокаторы) и только лишь при лечении больных СН с признаками задержки жидкости (или для профилактики последней после устранения отечного синдрома).
Диуретики назначают (табл. 19.4) с низких доз, постепенно увеличивая дозу, пока не будет получен достаточный диуретический эффект, выражающийся в ежедевном снижении массы тела на 0,5-1 кг. Предпочтение отдают петлевым диуретикам. Тиазидовые диуретики целесообразно применять пациентам с СН и артериальной гипертензией. При комбинированной терапии наиболее часто используют комбинацию фуросемида и гидрохлортиазида или фуросемида и антагониста альдостерона — спиронолактона (верошпирона). В качестве тройной терапии может использоваться фуросемид + гипотиазид + верошпирон. В этом случае наблюдается наиболее полное угнетение реабсорбции натрия на уровне восходящего сегмента петли Генле, дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Данная комбинация способствует увеличению диуретического эффекта, возможности использования более низких доз препаратов и уменьшает риск развития электролитных нарушений. Г.Е. Ройтберг и А.В. Струтынский (2003) указывают, что данная тройная терапия через две недели может приводить к выраженному метаболическому алкалозу, что снижает диуретический ответ. С целью устранения алкалоза авторы рекомендуют раз в 2-3 недели дополнительно назначать прием ингибитора карбоангидразы — ацетазоламида (диакарба), который «подкисляет» мочу и восстанавливает диуретический эффект петлевых и тиазидных мочегонных препаратов.

Таблица 19.4
Диуретики в лечении ХСН

Препарат

Начальная доза, мг

Максимальная суточная доза, мг

Петлевые диуретики

 

 

 

Фуросемид

20-40

500

 

Торасемид

5-10

40

 

Этакриновая кислота

50

400

 

Т иазидные диуретики

 

 

 

Г идрохлортиазид

25

100

 

Хлорталидон

25

200

 

Калийсберегающие диуретики

+ИАПФ -ИАПФ

+ ИАПФ

-ИАПФ

Амилорид

2,5 5

20

40

Триамтерен

25 50

100

200

Спиронолактон

12,5 25

50

100

Антагонисты альдостерона, хотя и относятся к группе диуретиков, но, как правило, рассматриваются отдельно от других мочегонных препаратов, что связано с особенностями действия этой группы — благоприятное действие на нейрогуморальный профиль благодаря блокаде рецепторов альдостерона. Наиболее часто среди препаратов этой группы используют спиронолактон (верошпирон). Показанием к назначению препарата является проведение активной диуретической терапии с целью повышения эффекта лечения и предупреждения гипокалиемии, а также наличие тяжелой СН (III—IV функционального класса). Дополнительное назначение спиронолак- тона, как показано в многоцентровом исследовании RALES, к поддерживающей стандартной терапии способствует снижению летальности больных III—IV функционального класса на 27%, а частоты госпитализаций на 36%. Поэтому, согласно существующим стандартам терапии больных с тяжелой СН, в схему их лечения следует включать спиронолактон в дозе 12,5-25 мг.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie