19_2_ Бета-блокаторы в лечении СН


Оглавление

Использование бета-адреноблокаторов в лечении застойной сердечной недостаточости было предложено в конце 80-х годов шведским ученым К. Swerberg. Однако тогда это предложение вызвало скептическое отношение, которое основывалось на общепринятых представлениях об отрицательном инотропном действии препарата и о важной роли активации симпатический нервной системы в поддержании сердечного выброса у пациентов с сердечной недостаточностью. В дальнейшем результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований доказали неблагоприятные эффекты избыточной активации симпатической НС в поддержании МОС у пациентов с СН.
Эти данные послужили основанием для более широких исследований бета-блокаторов при ЗСН, к числу которых в настоящее время относят более 20 крупных плацебоконтролируемых клинических испытаний.
Положительное действие бета-блокаторов при СН в значительной степени связано с кардиопротекторным действием, уменьшением прямых и опосредованных неблагоприятных влияний на миокардиоциты, что обусловливает уменьшение потребления кислорода миокардом, увеличение времени наполнения левого желудочка, улучшение диастолического коронарного кровотока и снижение риска ишемизации миокарда, улучшение показателей расслабления, диастолического наполнения левого желудочка, снижение жесткости миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ.
Кроме того, установлен так называемый «парадокс бета-адреноблокады при ЗСН», заключающийся в восстановлении сниженного количества и улучшении функции бета-адренорецепторов миокарда, что приводит к улучшению сократительной способности левого желудочка и, в конечном счете, к увеличению параметров систолической функции левого желудочка.
Важным является и способность бета-блокаторов положительно влиять на нейрогуморальный профиль, в частности, на ренин, что способствует замедлению процессов ремоделирования ЛЖ.
Достоинством препаратов этой группы является и антиаритми- ческое действие препарата, уменьшение дисперсии интервала Q-T, уменьшение риска жизненно опасных нарушений ритма и риска внезапной смерти.
Некоторые бета-адреноблокаторы обладают вазодилатирующими свойствами, которые связаны с внутренней симпатомиметической активностью в отношении преимущественно бета-2-рецепторов (пиндолол, лабетолол), с блокадой альфа-рецепторов (лабетолол, карведилол) и с прямым сосудорасширяющим действием (карведилол).
При назначении бета-адреноблокаторов следует придерживаться нескольких правил:
•    «бета-блокаторы должны назначаться всем больным со стабильной СН, обусловленной систолической дисфункцией, за исключением противопоказаний к их назначению или непереносимости» (Рекомендации АСС/АНА);
•    бета-блокаторы следует назначать только при стабилизации клинического течения заболевания. Препараты не следует применять при наличии признаков задержки жидкости, а также в случаях, когда пациент нуждается во внутривенном введении лекарств в связи с СН. В случае наличия застойных явлений необходимо проведение активной терапии диуретиками, сердечными гликозидами, ИАПФ, а бета- блокаторы назначаются только после устранения признаков застоя в легких;
•   лечение бета-блокаторами должно начинаться с минимальных доз (табл. 19.3), с последующим увеличением дозы каждые 2-4 недели до достижения целевой, или максимально переносимой при невозможности достижения целевой;
•   повышение дозы должно производиться только при условии хорошей переносимости предыдущей и устранения нежелаемых признаков усугубления клинического течения (развития гипотензии, признаков задержки жидкости и т.д.);
•   на протяжении первых недель включения в схему лечения больных СН может наблюдаться некоторое усиление признаков декомпенсации, что не является поводом для отмены препарата, а обуславливает необходимость временного увеличения дозы диуретика;
•   при выраженном замедлении числа сердечных сокращений (менее 55 ударов в минуту) дозу бета-блокатора следует уменьшить, а также рассмотреть возможность отмены других препаратов, которые обладают отрицательным инотропным действием, если таковые применялись;
•   лечение бета-блокаторами при СН должно быть пожизненным, так как отмена препаратов может сопровождаться ухудшением клинического течения;
•   в случае наличия опасности развития гипотензии при совместном применении ИАПФ и бета-блокаторов у больных с СН на фоне тахикардии следует оценить возможность начала лечения с применения бета-блокаторов (согласно результатам исследования CARMEN);
•    противопоказаниями к назначению бета-блокаторов являются: бронхообструктивный синдром, частота сердечных сокращений менее 55 в минуту, синдром слабости синусового узла, высокостепенная атриовентрикулярная блокада (при отсутствии водителя ритма), выраженные клинические проявления облитерирующего поражения периферических артерий, выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление менее 85 мм рт. ст.);
В настоящее время доказана эффективность трех бета-блокаторов в лечении СН: метопролола, бисопролола и карведилола. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 25%) предпочтение следует отдавать карведилолу.
Эффективность метопролола показана в нескольких многоцентровых исследованиях, первым из которых было исследование MCD (1993). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что на фоне приема метопролола риск смерти снизился на 34%, увеличилась фракция выброса, сердечный индекс, толерантность к физическим нагрузкам, улучшилось качество жизни. В дальнейших исследованиях, проведенных практически на 5 тысячах больных, подтверждена эффективность метопролола.
Эффективность бисопролола в лечении ЗСН впервые доказана в 1994 году при проведении многоцентрового исследования CIBIS-I. В исследование был включен 641 больной с застойной сердечной недостаточностью III -IV функциональноных классов. В группе больных, получавших бисопролол, было установлено снижение риска смерти на 22%, частоты госпитализаций на 34%. Результаты были перепроверены на большем количестве наблюдений (2647) в исследовании CIBIS-II (1999). Это исследование было прекращено по этическим мотивам — значительный благоприятный эффект при приеме бисопролола. Применение бисопролола привело к снижению общей смертности на 34%, риска госпитализаций по любой причине на 20%, частоты внезапной смерти от сердечнососудистых причин на 47%.

Таблица 19.3
Схема назначения бета-блокаторов при ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (по результатам многоцентровых исследований)

Препарат

На
чальная
доза.

1-2 недели

3-4
недели

5-6
недель

7-8
недель

9-10
недель

11-14
недель

15-16
недель

Целевая суточная доза, мг

Метопролол

6,25 мг

6,25 мг 2 раза

12,5 мг 2 раза

25 мг 2 раза

50 мг 2 раза

50 мг 3 раза

 

 

150 мг

Метопролол
CR/XL

12,5 мг

12,5-25 мг 1 раз

50 мг 1 раз

100 мг 1 раз

200 мг 1 раз

 

 

 

200 мг

Бисопролол

1,25 мг

1,25 мг 1 раз

2,5 мг 1 раз

3,75 мг 1 раз

5 мг 1 раз

5 мг 1 раз

7,5 мг 1 раз

10 мг 1 раз

10 мг

Карведилол

3,125 мг

3,125 мг 2 раза

6,25 мг 2 раза

12,5 мг 2 раза

25 мг 2 раза

 

 

 

50 мг

Примечание: В Украине наиболее часто применяется метопролола тартрат, при исследовании которого не получено достоверных данных по влиянию терапии на выживаемость больных с СН. Также досрочно прекращено и многоцентровое исследование COPERNICUS, посвященное оценке третьего бета-блокатора — карведилола. Исследование проводилось на группе больных с тяжелой СН (IV функциональный класс) и завершено досрочно в марте 2000 года в связи с выраженным положительным эффектом карведилола. Именно при использовании карведилола получено наиболее выраженный, по сравнению с другими бета-блокаторами, положительный клинический эффект. На фоне лечения карведилолом уменьшились: объединенный риск смерти или госпитализаций по любой причине — на 49%, общая смертность — на 73%, госпитализация по ССЗ на 45%. Карведилол является пока единственным препаратом из группы бета-блокаторов, для которого доказано влияние на снижение смертности уже в первый месяц приема. Несмотря на данные о том, что бета-блокаторы могут маскировать симптомы гипогликемии, показано, что при их применении у больных сахарным диабетом с ЗСН особенно отчетливо снижается частота осложнений и смертность.
В 2003 году закончилось небольшое многоцентровое исследование по сравнительной оценке эффективности при СН карведилола и бисопролола, в котором показана сопоставимость влияния препаратов на клиническое течение заболевания и показатели эхокардиографического исследования. Возможно, дальнейшие исследования позволят расширить круг бета-блокаторов, назначение которых способствует улучшению течения и прогноза заболевания.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: