19_1_ Ингибиторы АПФ в лечении СН

Оглавление

ИАПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от функционального класса.
Положительное влияние ИАПФ связано с двумя основными эффектами:
1)          блокированием ангиотензинпревращающего фермента (кининазы II), обеспечивающим подавление активности нейрогормонов: норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина;
2)   блокированием деградации брадикинина с повышением его содержания в плазме крови, в результате чего наблюдается вазодилатация и увеличивается диурез.
Применение ИАПФ обеспечивает угнетение активности симпато- адреналовой системы, устранение периферической вазоконстрикции, торможение развития гипертрофии миокарда и кардиосклероза, снижение энергозатрат миокарда, увеличение натрийуреза, калийсберегающее действие, вазопротекторный эффект и оказывает положительное влияние на ремоделирование сердца.

Выделяют три класса ИАПФ.

Класс I — липофильные лекарства (каптоприл, алацеприл, альцеп- рил, альтиоприл, фентиаприл).
Класс II — липофильные пролекарства. По пути выведения они делятся на две подгруппы: IIа -активные метаболиты выводятся в основном почками (безиноприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл), IIб — активные метаболиты имеют два пути выведения: ЖКТ и почки (моэксиприл, рамиприл, спироприл, трандолаприл, фозиоприл).
Класс III — гидрофильные лекарства (лизиноприл, церонаприл).
При применении ИАПФ, особенно тяжелым больным, следует придерживаться следующих правил (Г.В. Дзяк и соавт., 1999):
•   отменить диуретики или снизить дозу;
•    желательно назначение в вечернее время (меньше риск гипотензии). При назначении утром — обязателен контроль АД;
•   начинать с минимальной дозировки и повышать до доз, использовавшихся в многоцентровых исследованиях;
•    контролировать функцию почек и электролиты крови с кратностью каждые 3-5 дней в начале терапии, затем каждые 3-6 месяцев. Если функция почек ухудшается — прекратить прием;
•    калийсберегающие диуретики использовать только при доказанной гипокалиемии или при рефрактерности к диуретической терапии;
•   контролировать АД в динамике;
•   эффективность ИАПФ снижается на фоне приема препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, аспирина (но не тиклопидина и клопидогреля).
Противопоказаниями к назначению ИАПФ являются: беременность и лактация, артериальная гипотензия (САД меньше 80 мм рт. ст.), ангионевротический отек на прием ИАПФ в анамнезе, гиперка- лиемия любого генеза (калий плазмы более 5,5 ммоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки, выраженное нарушение функции почек (креатинин более 0,5 мл/с; олиго-, анурия), порок сердца, требующий оперативной коррекции (стеноз митрального клапана, устья аорты), гипертрофическая кардиомиопатия с градиентом давления более 50 мм рт. ст.), выраженное нарушение функции печени (для препаратов II класса — пролекарств).
При приеме ИАПФ могут развиться следующие побочные эффекты: кашель (5-15%) — чаще у женщин и у некурящих, гипотензия — при нарушении водно-солевого обмена, гиперкалиемия — на фоне нарушения функции почек, приема препаратов калия и калийсберегаю- щих диуретиков (особенно у больных сахарным диабетом), острая почечная недостаточность — при двустороннем стенозе почечных артерий, на фоне высоких дозировок диуретиков, при чрезмерной вазоди- латации или гиповолемии любого генеза, ангионевротический отек — может возникнуть внезапно на любом этапе лечения, анафилактоидная реакция — при проведении гемодиализа с использованием диализных мембран типа AN 69.
При лечении больных с СН ингибиторами АПФ нужно стремиться к достижению целевых доз препаратов, которые соответствуют дозам, применяемым в многоцентровых исследованиях, и которые доказали существенное влияние на выживаемость, и другие прогностические показатели. Поддерживающая доза ИАПФ должна совпадать с целевой, а если в силу различных причин ее достичь не удалось, то с максимально приближенной к целевой. Начальные и целевые дозы ингибиторов АПФ, которые следует использовать в лечении СН приведены в табл. 19.1.

Таблица 19.1

Ингибиторы АПФ в лечении хронической СН

Препарат

Начальная доза

Целевая доза

Каптоприл

6,25 мг 3 раза в сутки

25-50 мг 3 раза в сутки

Эналаприл

2,5 мг 1-2 раза в сутки

10 мг 2 раза в сутки

Лизиноприл

2,5 мг 1 раз в сутки

20 мг 1 раз в сутки

Периндоприл

2 мг 1 раз в сутки

4 мг 1 раз в сутки

Фозиноприл

5 мг 1 раз в сутки

40 мг 1 раз в сутки

Рамиприл

1,25 мг 1-2 раза в сутки

5 мг 2 раза в сутки

Первый пероральный ИАПФ каптоприл (капотен) назначают с минимальных доз — 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу до 25 мг 4 раза в сутки. Именно использование таких доз препарата обеспечивает снижение смертности больных с ЗСН. Использование каптоприла имеет преимущества перед эналаприлом у больных с нарушением функции печени, так как первый является лекарством, а второй пролекарством, активный метаболит которого образуется в печени.
Препараты второго поколения эналаприл и лизиноприл обладают большей силой и продолжительностью действия (от 12 до 24 часов), а также меньшими побочными эффектами. Поэтому в лечении больных с сохраненной функцией печени по биохимическим показателям, преимущество отдают второму поколению препаратов. Эналаприл (рени- тек, берлиприл, энап, энам, эднит и т.д. ) назначают, начиная с дозы 2,5-5 мг 1 раз в сутки, а максимальная доза составляет 10-20 мг 2 раза в сутки. В ряде многоцентровых исследований (CONSENSUS, SOLVD, V-HeFT II) на большом количестве больных показана способность эна- лаприла снижать риск смерти в течение 20-55 месяцев на 26-28%, частоту повторных госпитализаций на 30%. Эти исследования доказали преимущества ингибиторов АПФ перед другими вазодилататорами, а также сердечными гликозидами при лечении ЗСН как тяжелой, так и начальных стадий. Способность этих препаратов улучшать прогноз связана с их непосредственным благоприятным влиянием на повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активирующим действием на брадикининовую и косвенным ингибирующим действием на симпатикоадреналовую систему. Важное значение имеет и местное уменьшение образования ангиотензина II в миокарде и гладкой мускулатуре стенки артериальных сосудов различных бассейнов. Следствием этого является увеличение кровотока в работающих мышцах и почках, что обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке. Все эти исследования проводились на оригинале эналаприла — ренитеке. Именно использование этого препарата обеспечивало столь выраженный положительный эффект. Подобных исследований с другими эналаприлами-копиями не проводилось, поэтому отождествлять их эффективность с результатами, полученными при применении ренитека, некорректно.
В исследовании ATLAS на 3000 тысячах пациентов с тяжелой ЗСН (фракция выброса менее 30%), проводимом в течение 3,5-4 лет изучалось влияние различных доз лизиноприла на заболеваемость и смертность больных с ЗСН. Доказана эффективность и целесообразность использования больших доз препарата — 35 мг, которая обеспечивает снижение как общей смертности, так и риска смерти.
При непереносимости ИАПФ назначают антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Механизм действия антагонистов рецепторов AT-II при СН связан не только с блокированием негативных эффектов AT-II, но и со стимуляцией рецепторов второго типа, что является преимуществом препаратов этой группы перед ИАПФ. Но и ИАПФ имеют преимущества перед сартанами — им присущи брадикининопосредованные эффекты, которые отсутствуют у антагонистов рецепторов.
В многоцентровых исследованиях проведена сравнительная оценка эффективности ИАПФ и сартанов при СН. Первое крупное двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое многоцентровое исследование ELITE (Evaluation of Losartan in the Erderly) было посвящено сравнительной оценке эффективности и безопасности лозартана и каптоприла у пожилых людей с систолической СН. Результаты проведенного исследования превзошли все ожидания — терапия лозартаном способствовала статистически значимому снижению риска общей смертности на 46%, риска внезапной смерти и госпитализаций от СН на 32%. Однако столь блестящие результаты ELITE не подтвердились в более обширном исследовании ELITE II, которое включало обследование 3152 больных пожилого возраста с фракцией выброса менее 31 %. В этом исследовании также сравнивали эффективность каптоприла 50 мг и лозартана 50 мг. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий во влиянии препаратов на общую смертность и комбинированный показатель «общая смерть+госпитализация» по всем причинам. Подобные результаты получены и при исследовании других антагонистов рецепторов к ангиотензину II. Поэтому на сегодняшний день общепризнанным является подход, при котором ИАПФ остаются препаратами первой линии в лечении больных с СН, а сартаны показаны в случае непереносимости последних или при развитии побочных эффектов. Следует отметить, что сартаны все же лучше переносятся больными и реже вызывают нежелаемую гипотензию. Применять препараты этой группы следует подобно использованию ИАПФ, то есть начинать с небольших доз и по возможности достигать целевых (табл. 19.2.)

Таблица 19.2
Сартаны в лечении СН

Препарат

Целевая доза

Лозартан

50-100 мг

Ирбесартан

150-300 мг

Телмисартан

40-80 мг

Валсартан

320 мг

Кандесартан

16 мг

Наличие как общих, так и дополнительных положительных эффектов у этих групп препаратов обосновали целесообразность их сочетанного применения. Результаты исследований по изучению эффективности комбинированной терапии с использованием как ИАПФ, так и антагонистов рецепторов AT-II, свидетельствуют об увеличении объема выполняемой работы, улучшении гемодинамических показателей, замедлении ремоделирования левого желудочка у больных, принимающих два препарата, по сравнению с принимающими один препарат. При этом частота побочных эффектов не возрастает.
В наших исследованиях мы оценивали эффективность данной комбинации у больных с ДКМП, у которых СН была рефрактерна к стандартной терапии, включающей ИАПФ, мочегонные, гликозиды. Установлено, что дополнение проводимой терапии сартанами — козааром или ап- ровелем — обеспечивает улучшение клинико-гемодинамических показателей. Кроме того, в исследованиях, проводимых на кафедре кардиологии, показано, что дополнение базисной терапии больных СН с нарушением диастолической функции сартанами способствует достоверному повышению уровня ПНУП.
В настоящее время дискутируется целесообразность применения «тройной» блокады РААС с использованием комбинации ИАПФ, сартанов и бета-адреноблокаторов. Результаты исследования VaLHeFT (2001) свидетельствуют, что данная комбинация менее эффективна, чем сочетание ИАПФ с бета-блокаторами. Однако окончательно вопрос о «полной тройной» блокаде РААС еще не решен.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения