_19_ Лечение хронической сердечной недостаточности

Оглавление

Подходы к терапии сердечной недостаточности (СН), как и любой другой патологии, определяются уровнем и полнотой знаний о патогенезе заболевания. Так, в 50-е годы, когда основной причиной развития СН считали нарушение работы сердца как «насоса», основной группой препаратов считали сердечные гликозиды. В 60-е годы была доказана роль нарушения функции почек в патогенезе СН, и терапия была дополнена диуретиками. При этом годичная смертность больных с СН составляла 52%. В 70-е годы была выдвинута кардиально-циркулярная теория СН, так как были получены убедительные данные о патогенетической роли нарушения тонуса периферических сосудов в развитии СН, и в схему лечения были включены периферические вазодилататоры, что позволило несколько снизить годичную смертность до 47%. В 80-е годы получила признание нейрогуморальная модель патогенеза СН, доказана важная роль нарушений ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем. В результате традиционная терапия сердечными гликозидами, диуретиками и периферическими вазодилататорами была дополнена ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). В результате смертность в течение года снизилась до 30%. В 90-е годы была доказана важная роль перемоделирования миокарда в патогенезе СН, что обусловило необходимость пересмотра первостепенности назначения препаратов. Сердечные гликозиды и мочегонные заменили ИАПФ, ставшие препаратом номер один в лечении СН. Такой подход к терапии обеспечил снижение смертности от СН до 19% в год. Сопоставляя эти данные с назначениями конкретного врача, становится очевидным, что многих больных он мог бы спасти, если бы придерживался современных рекомендаций по лечению СН.
На сегодняшний день основные цели при терапии СН следующие:
•    замедление перемоделирования сердечно-сосудистой системы (уменьшение нейроэндокринной, цитокинной активации, устранение экстракардиальных нарушений);
•   уменьшение симптоматики (улучшение систолической и/или диастолической функции сердца, периферического кровотока) на фоне повышения качества жизни (улучшение переносимости физических нагрузок);
•   уменьшение вероятности прогрессирования (снижение риска смерти, потребности в госпитализациях и сопутствующих затратах) с улучшением прогноза (увеличение продолжительности жизни).
На достижение поставленных целей направлены рекомендации рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) по лечению СН и рекомендации рабочей группы по сердечной недостаточности Украинского научного общества кардиологов (2001). Согласно этим рекомендациям, лечение больных СН должно проводиться в следующих направлениях:
1.  Мероприятия, направленные на предупреждение развития новых повреждений миокарда: отказ от курения, уменьшение массы тела у больных с ожирением, контроль артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета, отказ от приема алкоголя.
2.  Мероприятия по стабилизации баланса жидкости: пациенты должны ограничить суточное потребление соли до умеренного уровня (менее 3 г) и ежедневно контролировать вес тела, чтобы своевременно обнаружить задержку жидкости.
3.   Мероприятия по улучшению физического состояния: пациенты с СН не должны ограничивать свою физическую активность, их следует приобщить к выполнению умеренных физических нагрузок
с целью предупреждения и торможения ухудшения функциональной активности.
4.   Мероприятия для определенной категории больных:
а) контроль частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий и другими суправентрикулярными тахикардиями; б) антикоагулянтная терапия у больных с фибрилляцией предсердий или эпизодами тромбоэмболии в анамнезе (возможно и у пациентов высокого риска); в)коронарная реваскуляризация пациентов со стенокардией, особенно с жизнеспособным гибернирующим миокардом.
5.   Исключение факторов, способствующих прогрессированию заболевания, в том числе и приема некоторых лекарственных средств: антиаритмических препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом для угнетения бессимптомных желудочковых аритмий; использования большинства антагонистов кальция и нестероидных противовоспалительных средств.
Медикаментозное лечение больных СН не может быть курсовым или прерывчастым, а предполагает пожизненный прием препаратов. В настоящее время доказана целесообразность применения в лечении больных СН ингибиторов АПФ (ИАПФ), диуретиков, блокаторов бета-адреноре- цепторов, сердечных гликозидов (дигоксин) и по отдельным показаниям антагонистов рецепторов ангиотензина II, амиодарона, периферических вазодилататоров, негликозидных инотропных средств. При этом назначение ИАПФ считается наиболее важным, и препараты этой группы назначаются независимо от степени ЗСН. Целесообразность назначения других групп препаратов определяется в зависимости от функционального класса ЗСН, варианта СН, наличия отечного синдрома и стабильности клинических проявлений.
При этом, по данным многоцентрового исследования PRIME-II по изучению использования различных групп препаратов при застойной сердечной недостаточности III-IV ФК в ведущих странах Европы, опубликованным в 1999 году, диуретики назначали всем больным, ИАПФ — 92% больным, дигоксин — 64%, нитраты — 46%, антагонисты кальция — 8%, бета-блокаторы — 6%, антиаритмические препараты — 25% (среди которых амиодарон в 87%), антикоагулянты — 43%, дезагреганты — 30%. Следует отметить, что недостаточно широкое использование бета- блокаторов связано с тем, что анализ проводился за 5 лет, то есть в период, когда эффективность бета-блокаторов еще не была убедительно доказана в многоцентровых исследованиях. Кроме того, в настоящее время установлено, что среди антагонистов кальция только амлодипин не оказывает отрицательного влияния на течение ЗСН, в то время как антагонисты кальция дигидропиридинового и верапамилового рядов ухудшают прогноз больных ЗСН.
Остановимся подробнее на всех группах препаратов, используемых в лечении ЗСН.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie