18_5_ Инструментальные методы обследования больных с СН


Оглавление

Электрокардиография. У 90% больных с СН на ЭКГ покоя отмечаются изменения. И хотя ЭКГ не является методом специфической диагностики сердечной недостаточности, но иногда позволяет уточнить основное заболевание. Кроме того, у больных с СН ЭКГ должна быть использована для контроля эффективности и безопасности лечения.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру обладает более широкими диагностическими возможностями по сравнению с ЭКГ покоя по выявлению транзиторной ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости. Так, нарушения ритма у больных с СН при Холтеровском мониторировании выявляются в 2 раза чаще, чем на ЭКГ покоя. При этом характерно чрезвычайное разнообразие аритмий: предсердная и желудочковая экстрасистолия, предсердная и желудочковая тахикардия, трепетание и мерцание предсердий. Желудочковые аритмии, как правило, высоких градаций (частые, политопные, полиморфные, парные, групповые экстрасистолы, «пробежки» желудочковой тахикардии). Желудочковые аритмии чаще встречаются у больных с систолическим вариантом СН, и их частота коррелирует с выраженностью нарушения сократительной функции желудочка. Предсердные аритмии чаще встречаются у больных с диастолическим вариантом СН, и их частота ассоциируется с размерами предсердия — чем больше размеры предсердия, тем больше риск предсердных нарушений риска, в том числе и мерцательной аритмии. Наличие тяжелых аритмий существенным образом влияет на клиническое течение и прогноз заболевания, увеличивая риск внезапной смерти. Среди других показателей Холтеровского мониторирования, обладающих неблагоприятным прогностическим значением, особенно внезапной смерти, следует отметить снижение вариабельности сердечного ритма. Под вариабельностью сердечного ритма подразумевают количественную оценку изменчивости длительности интервалов RR последовательных сердечных сокращений. Несмотря на то, что на вариабельность сердечного ритма как в норме, так и при патологии оказывает влияние множество кардиальных и экстракардиальных факторов, убедительно доказано, что снижение этого показателя у больных СН является предиктором неблагоприятного исхода.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет выявить увеличение размеров сердца и наличие застойных явлений в малом кругу кровообращения. Помогает в проведении дифференциальной диагностики с заболеваниями органов дыхательной системы и контроле эффективности проводимой терапии.
Эхокардиография является чрезвычайно важным и основным методом оценки показателей центральной гемодинамики и внутрисердечной кинетики. При СН используют эхокардиографию в М- и В-режимах, чреспищеводную и допплер-эхокардиографию. Благодаря проведению ультразвукового исследования можно уточнить этиологию ХСН, определить характер и выраженность дисфункции левого желудочка, объективно оценить динамику процесса и эффективность терапии.
При проведении эхокардиографии в М-режиме проводят измерение размеров полостей сердца, оценивают структуру и функциональную состоятельность клапанного аппарата, уточняют однородность миокарда, его сократительную способность. Проведение эхокардиографии позволяет определить конечный систолический и конечный диастолический размеры левого желудочка, вычислить важнейшие гемодинамические показатели: конечный систолический и диастолический объемы, величину ударного объема и фракцию выброса.
Основные показатели, характеризующие сократительную функции представлены в табл. 18.2.

Таблица 18.2
Показатели систолической функции (по ЭхоКГ)

Показатель

Норма

Ударный объем — объем крови, изгоняемый в систолу за одно сокращение УО = КДО-КСО

70-100 мл

Минутный объем — объем крови, перекачиваемый сердцем за минуту МОС = УО х ЧСС

5-7 л/мин

Сердечный индекс — отношение величины МОС к площади поверхности тела

2,5-4,2 л/мин/м2

Фракция выброса — отношение ударного объема к конечному диастолическому, ФВ = (КДО-КСОУКДО х 100%

Более 45%

Скорость циркулярного укорочения волокон

Более 1,1

Оценка показателей сократительной функции при одномерной эхокардиографии проводится по формуле L.Teicholz:
V= 7,0 х D3 / (2,4+D),
где: V — систолический или диастолический объем левого желудочка (КСО или КДО); D — переднезадний размер ЛЖ в систолу или диастолу (КСР или КДР). Фракция выброса определяется как отношение ударного объема к конечному диастолическому, выраженное в процентах.

Использование метода определения фракции выброса по L.Teicholz имеет ограничения, так как он основан только на одном измерении КДР и КСР у основания левого желудочка и не учитывает сложной геометрии левого желудочка, особенно у больных ИБС, имеющих очаги кардиосклероза.

Более точным для оценки сократительной способности левого желудочка является метод дисков, предложенный Симпсоном. Метод предусматривает использование двумерной эхокардиографии и основан на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы левого желудочка на разных уровнях.

Оценка диастолической функции проводится при допплеровском исследовании трансмитрального потока по показателям, представленным в табл. 18.3.

Таблица 18.3
Показатели диастолической функции (допплер ЭхоКГ)

Показатель

Норма

Длительность изоволюмического расслабления (IVRT)

Более 100 мс

Максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е)

Е больше А

Максимальная скорость во время систолы предсердий (А)

А меньше Е

Отношение Е/А

1,07-2,35

Время ускорения ранне-диастолического потока (АТ)

100+10 мс

Время замедления (DT)

190+20 мс

Длительность ранне-диастолического наполнения (dE)

214+26 мс

Исследование трансмитрального потока для оценки диастолической функции — достаточно информативный метод, который, к сожалению, имеет ограничения у больных с мерцательной аритмией, а также при выраженных нарушениях кровотока.
Наиболее доступным и информативным методом оценки диастолической функции является исследование трансмитрального потока при допплеровском исследовании, позволяющее не только выявить нарушение диастолической функции, но и определить тип нарушения: гипертрофический, рестриктивный и псевдонормальный.
Гипертрофический тип встречается у больных с гипертрофией миокарда (гипертоническая болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, некоторые пороки сердца) и характеризуется нарушением расслабления. При нарушении расслабления отмечается снижение соотношение пиков раннего и позднего наполнения Е/А менее 100%, удлинение временных интервалов диастолы: времени изоволюмического расслабления (ВИВР) более 0,11 си времени замедления кровотока фазы раннего наполнения Тзам менее 0,24 с.
Рестриктивный тип кривой трансмитрального потока является следствием преждевременного завершения наполнения левого желудочка в связи с резким повышением жесткости миокарда, которая значительно ограничивает диастолическое расслабление. Укорочение времени изоволюмического расслабления обусловлено значительным повышением давления в левом предсердии, значительным повышением предсердно-желудочкового градиента давления, что в свою очередь вызывает развитие высокоскоростного потока раннего наполнения. Признаками рестриктивного типа нарушения диастолы, по данным допплеровского исследования, являются увеличение соотношения Е/А более 200%, укорочение времени изоволюмического исследования менее 0,07 с и времени замедления кровотока раннего наполнения менее 0,16 с.
Псевдонормальный тип трансмитрального потока наблюдается у больных с повышенным давлением в левом предсердии и высоким конечным диастолическим давлением в левом предсердии. Развитие псевдонормального типа чаще всего наблюдается у больных с гипертрофическим вариантом, у которых прогрессирует дилатация полости левого желудочка с развитием фиброза, и предшествует развитию рестриктивного типа. Увеличение давления в предсердии приводит, с одной стороны, к укорочению времени изоволюмического расслабления до нормальных цифр, с другой, к увеличению скорости раннего наполнения и нормализации соотношения Е/А за счет значительного градиента давления между предсердием и желудочком. Признаками псевдонормального типа, по данным допплеровского исследования, является соотношение Е/А от 100 до 200%, ВИВР—0,07-0,10 с и Тзам — 0,16-0,24. Распознать псевдонормальный тип кровотока позволяет наличие признаков ремоделирования левого предсердия, его дилатация и гипертрофия, увеличение и удлинение реверсивной волны кровотока в легочных венах, увеличение времени снижения скорости распространения трансмитрального потока к верхушке левого желудочка.
Кроме этих типов, специалисты выделяют еще временный тип нарушения диастолы, который наблюдается у больных с эксцентрической гипертрофией левого желудочка и характеризуется значительным увеличением временных параметров диастолы (времени изоволюмического расслабления и времени замедления потока раннего наполнения) при нормальных показателях скорости раннего и позднего наполнения и их соотношения. При временном типе показатели допплер-исследования следующие: ВИВР более 0,24, Тзам более 0,24, а соотношение Е/А от 100 до 200%.

6-минутный тест-ходьба используется для оценки физической работоспособности больных с СН, определения функционального класса, контроля эффективности проводимой терапии. Как правило, тест проводится в больничном коридоре, длина которого должна быть не менее 30- 50 метров. Перед проведением теста больному оценивают исходное состояние больного: контроль АД, числа сердечных сокращений, электрокардиограммы. Затем больному предлагается ходьба в течение 6 минут в индивидуально подобранном максимальном темпе, при котором не развиваются признаки сердечной недостаточности (одышка, слабость, утомляемость или тяжесть в ногах). Если в процессе выполнения нагрузки появляются симптомы СН, больной должен замедлить ходьбу или остановиться до стабилизации состояния, а затем продолжить ходьбу. При этом продолжительность теста остается прежней, и период отдыха включается в 6 минут. Результаты 6-минутного теста позволяют определить функциональный класс СН по данным, приведенным в табл. 18.4.

Таблица 18.4
Функциональный класс СН по данным 6-минутного теста-ходьбы

Функциональный класс

6-минутная дистанция, м

Мах. потребление кислорода, мл/мин/м2

0

>550

>22,2

I

425-550

18,1-22,0

II

301-425

14,1-18,0

III

151-300

10,1-14,0

IV

< 150

< 10

Объективизировать функциональный класс СН можно и используя нагрузочные тесты на велоэргометре или тердмиле. В этом случае критерием прекращения пробы является не только развитие электрокардиографических и/или клинических признаков ишемии, а и появление симптомов сердечной недостаточности. Оценка функционального класса проводится по пороговой нагрузке: при I функциональном классе для женщин она составляет 86-125 Вт, для мужчин — 101-150 Вт, при II —51- 85 Вт и 51-100 Вт, соответственно при III — 15-50 Вт независимо от пола и при IV — менее 15 Вт.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: