18_2_ Клиника сердечной недостаточности

Оглавление

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клинические проявления и лечение при систолической и диастолической сердечной недостаточности несколько отличаются, поэтому при изложении материала следует остановиться на каждых из них отдельно.
Хроническая систолическая сердечная недостаточность развивается при заболеваниях, связанных с первичным повреждением миокарда или хронической перегрузкой левого желудочка (ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, артериальная гипертензия и др).

Жалобы и их причины

Одышка (dyspnoe) является одним из наиболее ранних симптомов СН. На начальных стадиях заболевания одышка возникает только при интенсивной физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания порог нагрузки снижается, и при тяжелой СН одышка возникает в покое.
Развитие одышки связано с несколькими причинами:
•   значительными нарушениями вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (замедление тока крови через нормально вентилируемые или даже гипервентилируемые альвеолы);
•   нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану;
•   увеличение работы дыхательных мышц вследствие снижения податливости легких из-за отека интерстициальной ткани в относительно острых случаях и развития периваскулярного склероза при длительном повышении легочно-капиллярного давления;
•   возбуждение дыхательного центра при раздражении рецепторов растяжения в интерстициальном пространстве в результате скопления транссудата;
•   вторичное нарушение бронхиальной проходимости вследствие отека интерстициальной ткани легких и слизистой оболочки бронхов.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что жалобы на одышку могут быть проявлением заболевания органов дыхательной системы, анемии, ожирения, выраженной детренированности, заболевания центральной нервной системы, нейроциркуляторной дистонии, истерии.
Ортопноэ (orthopnoe) — одышка, возникающая в положении лежа, особенно с низким изголовьем, и исчезающая в вертикальном положении. Одышка появляется через несколько минут пребывания больного лежа в постели и столь же быстро исчезает в сидячем или стоячем положении. Ортопноэ вынуждает больных проводить ночь в полусидячем положении, подложив под голову несколько подушек.
Ортопноэ возникает при тяжелой СН в результате увеличения венозного притока крови к сердцу, наступающего в горизонтальном положении, и усугубления переполнения кровью малого круга кровообращения.
Кашель, как правило, сопровождает одышку, сухой непродуктивный. Появляется или в горизонтальном положении, или при физической нагрузке. Причиной кашля при СН является наличие застойных явлений в легких, набухание слизистой бронхов и раздражение кашлевых рецепторов.
Кашель, как и одышка, может наблюдаться не только при СН, но и при заболеваниях органов дыхательной системы, а также быть следствием побочных эффектов ингибиторов АПФ, которые часто принимают больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сердечная астма («пароксизмальная ночная одышка») — приступ интенсивной одышки, быстро переходящей в удушье. Приступ чаще развивается ночью, когда больной находится в горизонтальном положении. Принятие больным вертикального положения не приводит к облегчению, одышка нарастает, развивается удушье, которое сопровождается сухим кашлем, возбуждением больного и чувством страха. Больные с сердечной астмой нуждаются в проведении неотложной терапии и имеют высокий риск развития отека легких.
Слабость, повышенная утомляемость и тяжесть в нижних конечностях являются ранними признаками развития серенной недостаточности и не всегда коррелируют с тяжестью других клинических проявлений СН (одышка, кашель, отеки и др). Причиной появления данных жалоб является нарушение перфузии скелетных мышц в результате центральных (уменьшение минутного объема) и локальных (вазоспазм, обусловленный нейрогуморальными нарушениями) механизмов.
Слабость и повышенная утомляемость не являются специфическими для СН жалобами и встречаются у больных со злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, неврологическими заболеваниями, анемией, у детренированных пациентов.
Сердцебиение чаще всего связано с синусовой тахикардией в результате гиперактивации САС. Развитие сердцебиения рассматривается как компенсаторный механизм, направленный на поддержание минутного объема крови в условиях уменьшения ударного объема. Сердцебиение на начальных стадиях заболевания развивается при физической нагрузке, порог которой уменьшается по мере прогрессирования СН. Больные могут предъявлять жалобы на перебои в работе сердца, которые могут быть проявлением самых различных нарушений ритма, наблюдающихся у больных с сердечной недостаточностью.
Оценивая сердцебиение как возможное проявление СН, необходимо помнить, что учащение сердечного ритма наблюдается при тиреотоксикозе, анемии, злоупотреблении кофе, при приеме некоторых медикаментов у лиц с заболеваниями центральной нервной системы.
Отеки на нижних конечностях — наиболее частая жалоба больных при систолическом варианте СН. Вначале отеки локализуются в области стоп и лодыжек, появляются к вечеру и исчезают после отдыха к утру. По мере прогрессирования СН отеки распространяются на голень и бедра, принимают более стойкий характер и не исчезают после отдыха и усиливаются к вечеру. Причиной развития отеков при СН является задержка натрия и воды в организме в результате нарушений нейрогуморальной регуляции, застой крови в венозном русле (при правожелудочковой недостаточности) и повышение гидростатического давления в капиллярном русле.
Отеки на нижних конечностях—чрезвычайно важный симптом СН, который может встречаться и при других заболеваниях: заболевания почек, заболевания кишечника с недостаточностью белка, злокачественные новообразования, венозная недостаточность нижних конечностей, микседема.
Никтурия — увеличение диуреза в ночные часы; является характерным проявлением СН, наблюдаемым уже на ранних стадиях заболевания. Абсолютное или относительное преобладание диуреза в ночные часы связано с различием кровотока в почечных артериях у больных с СН в покое и при нагрузке. В дневное время, в вертикальном положении, из-за перераспределения крови к жизненно важным органам, в условиях сниженного МОС почечный кровоток уменьшен. Ночью, в горизонтальном положении, наблюдаемое несоответствие между МОС и потребностью тканей в кислороде уменьшается, почечной кровоток увеличивается, что приводит к увеличению диуреза.
Олигурия — значительное уменьшение суточного диуреза — свидетельствует о значительном снижении минутного объема сердца и почечного кровотока даже в покое и характерна для далеко зашедших стадий СН.
Мозговые симптомы — результат снижения мозгового кровотока — нарушение памяти, сна, головная боль и т.д.
Ощущение тяжести или боль в надчревной области или правом подреберье отмечается у больных с правожелудочковой или бивентрикуляр- ной сердечной недостаточностью и связано с растяжением капсулы печени. Параллельно может отмечаться диспептический синдром — анорексия, тошнота, вздутие живота, запоры, рвота, понос, что свидетельствует о наличии застойных явлений в органах брюшной полости.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения