17_1_6_ Лечение больных мерцательной аритмией


Оглавление

Одним из наиболее актуальных вопросов современной кардиологии является лечение больных мерцательной аритмией.
Согласно классификации Американской ассоциации кардиологов (1996), фибрилляция предсердий делится на следующие формы:
•   пароксизмальную — длительностью менее 2 суток;
•   персистирующую — длительностью 2-7 суток;
•   постоянную (хроническую) — длительностью более 7 суток.
Данное деление имеет важное практическое значение, так как определяет тактику ведения больного. При наличии пароксизмальной формы показано купирование аритмии — электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Персистирующая форма требует проведения курса антикоагулянтной терапии в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии. При хронической форме решается вопрос о целесообразности кардиоверсии, постоянного применения антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений, выбирается препарат для контроля частоты желудочковых сокращений.
По частоте сокращения желудочков выделяется:
•   брадисистолическая форма (частота менее 60 в минуту);
•   нормосистолическая форма (частота 60-90 в минуту);
•   тахисистолическая форма (частота более 90 в минуту).
При тахисистолической форме мерцательной аритмии требуется применение препаратов, оказывающих тормозящее влияние на скорость проведения в АВ-соединении. Бради- и нормосистолическая формы мерцательной аритмии не требуют коррекции частоты желудочковых сокращений.
По реализующим факторам М.С. Кушаковский выделяет:
•   гиперхолинергический (вагусный тип);
•   гиперадренергический (катехоламинзависимый) тип;
•   гипокалиемический (калийдефицитный тип);
•   кардиодистрофичекий тип;
•   застойно-гемодинамический тип.

Причина возникновения пароксизма мерцательной аритмии при гиперхолинергическом типе — повышение тонуса блуждающего нерва. Этот тип характерен для мужчин среднего возраста, имеющих избыточную массу тела. Приступ обычно возникает в ночное время, провоцирующими факторами являются переедание, употребление алкоголя, газированных напитков.

Пароксизмы мерцательной аритмии гиперадренергического типа возникают при повышении симпатического тонуса, часто в утренние часы при физической или эмоциональной нагрузке. Данный тип более характерен для женщин старше 50 лет. Кроме того, повышение симпатического тонуса возникает при сердечной недостаточности и может провоцировать эпизоды аритмии.

Калийдефицитный тип пароксизмов мерцательной аритмии часто возникает в случае неумеренного использования диуретиков при лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, наблюдается после приема алкоголя. Возможно сочетание гипокалиемического и гиперадренергического типов. Калийдефицитный вариант мерцательной аритмии может возникать после стрессовых состояний, когда повышение уровня адреналина в крови сопровождается длительным падением концентрации калия в плазме крови.
Кардиодистрофический вариант возникает при токсическом действии на миокард алкоголя, эндокринных заболеваниях, сопровождающихся нарушением обменных процессов в миокарде — тиреотоксикозе, гипотиреозе, сахарном диабете.

Застойный вариант возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии является следствием дилатации левого предсердия при сердечной недостаточности на фоне клапанных дефектов, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда, кардиомиопатии. В большинстве случаев переднезадний размер левого предсердия превышает 4,5-5 см.
Таким образом, тактика лечения больных мерцательной аритмией определяется давностью нарушения ритма, частотой желудочкового ритма, характером основного заболевания. Клинико-патогенетический вариант аритмии определяет выбор антиаритмического средства, используемого для купирования пароксизма.

 

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии давностью до 48 часов заключается в проведении электрической или медикаментозной кардиоверсии. Электрическая кардиоверсия показана при необходимости экстренного восстановления ритма, например при остром инфаркте миокарда, когда аритмия приводит к коллапсу, увеличению размеров поражения сердечной мышцы. Выбор антиаритмического препарата для купирования пароксизма зависит от клинико-патогенетического типа мерцательной аритмии. При гиперхолинергическом варианте показаны препараты 1C класса с наличием холинолитического эффекта — хинидин. новокаинамид, дизопирамид. Препаратами выбора при гиперадренерги- ческом варианте являются β-адреноблокаторы, соталол, пропафенон, кордарон. Гипокалиемический тип предполагает применение препаратов калия, возможно использование средств симпатолитического действия — соталола, пропафенона, кордарона. При кардиодистрофическом и застойном вариантах мерцательной аритмии эффект могут дать сердечные гликозиды, соли калия, симпатолитические средства.

 

Лечение перситирующей формы мерцательной аритмии длительностью от 2 до 7 суток предусматривает на первом этапе стабилизацию клинического состояния больного путем нормализации частоты желудочковых сокращений. Для этих целей могут использоваться сердечные гликозиды (дигоксин), β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол), антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), а также соталол и кордарон. На втором этапе назначают трехнедельный курс антикоагулянтной терапии с использованием варфарина либо других непрямых антикоагулянтов: синкумара, фенилина. Рекомендуемая величина МНО 2,0-3,0 или протромбиновый индекс 50-60%. Далее проводят электрическую или медикаментозную кардиоверсию, после чего курс антикоагулянтной терапии продолжают еще 4 недели. На этом этапе требуется решить вопрос о необходимости поддерживающей терапии, приеме антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, постоянная профилактическая антиаритмическая терапия и антитромботические средства показаны при частых (чаще 1 раза в 3 месяца) рецидивирующих приступах фибрилляции предсердий с наличием клинической симптоматики.

В качестве средства профилактики мерцательной аритмии рекомендуются кордарон, соталол, препараты IA и 1C классов. Очевидно, при выборе поддерживающей терапии можно также ориентироваться на клинико-патогенетический тип фибрилляции предсердий. Кроме того, следует учитывать фон, на котором возникает аритмия. Перенесенный инфаркт миокарда и наличие сердечной недостаточности исключают возможность применения препаратов 1C класса. При имеющейся ИБС и сохраненной систолической функции левого желудочка применение соталола более безопасно по сравнению с препаратами IA класса. Кордарон имеет многочисленные побочные эффекты, однако его применение целесообразно при сочетании ИБС и сердечной недостаточности, а также при неэффективности других антиаритмических препаратов.

При хронической форме мерцательной аритмии требуется решить вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма. Наличие мерцательной аритмии оказывает отрицательное влияние на гемодинамику, повышает риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому во многих случаях следует стремиться к восстановлению синусового ритма. В то же время при решении вопроса о кардиоверсии необходимо учитывать и возможность сохранения восстановленного синусового ритма, влияние повторных рецидивов аритмии, лечебных мероприятий на качество жизни пациента. Согласно рекомендациям С.А. Бойцова (2001), относительными противопоказаниями для купирования мерцательной аритмии являются:
•   пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции;
•   активность ревматического процесса II-III стадии;
•   гипертоническая болезнь III стадии;
•   сопутствующий тиреотоксикоз (неустранененый);
•   наличие внутрисердечного тромба у больного с тромбоэмболией в анамнезе;
•    возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС;
•   недостаточность кровообращения III стадии;
•   кардиомегалия, атриомегалия;
•   давность настоящегр эпизода мерцательной аритмии более 3 лет;
•   частые (1 раз в месяц и чаще) приступы фибрилляции предсердий перед ее настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии;
•   ожирение III степени;
•   изолированная хроническая идиопатическая фибрилляция предсердий у лиц, не имеющих расширения левого предсердия или каких- либо других заболеваний сердца;
•   предшествующий появлению данного эпизода мерцательной аритмии синдром слабости синусового узла.
В случае решения вопроса о целесообразности кардиоверсии выполняются рекомендации по лечению персистирующей формы мерцательной аритмии. Ведение хронической формы мерцательной аритмии без проведения кардиоверсии предусматривает применение препаратов, контролирующих частоту желудочкового ритма (сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, соталол, кордарон) и антитромботической терапии. Принятие решения о проведении антитромботической терапии базируется на стратификации риска тромбоэмболических осложнений. Наиболее высокий риск возникновения инсульта обуславливают:
•   митральный порок сердца;
•   артериальная гипертензия;
•   инфаркт миокарда в анамнезе;
•   наличие ИБС;
•   сахарный диабет;
•    выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ<35%);
•    увеличение размеров левого предсердия свыше 50 мм, наличие тромба в левом предсердии;
•   возраст старше 65 лет;
•   перенесенные ранее эмболии или инсульт.
С целью антитромботической терапии назначаются непрямые антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0 или ПИ на уровне 50-60%. В возрасте моложе 60 лет при идиопатической фибрилляции предсердий либо при аритмии, протекающей на фоне заболевания сердца, но без наличия перечисленных факторов риска, допустимо применение аспирина в суточной дозе 325 мг.
При злокачественном варианте течения мерцательной аритмии, когда имеются рецидивирующие (чаще 1 раза в 3 месяца) на фоне антиаритмической терапии приступы фибрилляции, протекающие с клинической симптоматикой, имеются показания для немедикаментозного (хирургического) лечения.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: