17_1_5_ Лечение отдельных форм нарушения сердечного ритма

Оглавление

Рассмотрим лечение отдельных форм нарушения сердечного ритма. Экстрасистолия является одной из наиболее распространенных форм аритмии. По этиологии экстрасистолия может быть функциональной (кортико-висцеральные и висцеро-кардиальные рефлексы) и органической (на фоне заболевания сердца). Функциональные факторы являются следствием дисбаланса вегетативной нервной системы.
Экстрасистолия, в основе которой лежит гиперсимпатикотония, возникает в дневное время, связана, как правило, с физическим или эмоциональным перенапряжением, может провоцироваться употреблением спиртных напитков, курением. В лечении данного нарушения важное значение имеет поддержание здорового образа жизни, отказ от спиртного и курения, методы психологической релаксации. Для фармакологической коррекции гиперадренергической экстрасистолии могут применяться препараты II и IV классов — β-адреноблокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
Экстрасистолия, возникающая в вечернее или ночное время, как правило, обусловлена парасимпатическими влияниями. Зачастую ее причиной могут быть заболевания ЖКТ — язвенная болезнь, ЖКБ, панкреатит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а провоцирующими факторами — переедание, еда перед сном, употребление газированных напитков, натуживание. Для устранения экстрасистолии требуется лечение основного заболевания, возможно применение холинолитиков — препаратов красавки (беллоид, беллатаминал).

Лечение экстрасистолии, возникающей на фоне заболевания сердца, требует дифференцированного подхода. Прежде всего, требуется стратифицировать риск подобного нарушения. К реальному повышению риска внезапной смерти приводит желудочковая эктопия высоких градаций, возникающая у пациентов с низкой фракцией выброса (менее 40%) и у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Следует также оценивать влияние экстрасистолии на гемодинамику, состояние коронарного и мозгового кровообращения.
Результаты исследования CAST и CAST II показали опасность применения антиаритмических препаратов 1C класса у больных с сердечной недостаточностью и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Подобную оценку в другом проспективном исследовании получил соталол. Результаты семи рандомизированных исследований использования кордарона у больных с факторами риска внезапной смерти не привели к однозначному мнению о целесообразности его применения. Так, лишь в исследованиях PAS, CAMIAT и EMIAT было выявлено снижение смертности от аритмии или болезней сердца, которое не сопровождалось уменьшением общей смертности. В настоящее время в Украине проводится исследование Корсар, в котором оценивается эффективность кордарона при бессимптомных желудочковых аритмиях у больных с низкой (менее 40%) фракцией выброса.

В отличие от препаратов I и III классов, лишь применение β-адреноблокаторов достоверно снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с перенесенным инфарктом миокарда и при сердечной недостаточности. Эти данные доказывают необходимость использования в подобных случаях блокаторов β-адренергических рецепторов.
С учетом вышеперечисленных данных целесообразно при жизнеопасных желудочковых аритмиях, протекающих на фоне морфологически измененного сердца, назначение кордарона. При наличии противопоказаний для его назначения может быть использован соталол или препараты IA класса. При суправентрикулярных аритмиях, протекающих на фоне заболевания сердца, риск аритмической смерти ниже, чем при желудочковых, поэтому с учетом многочисленных побочных эффектов кордарона препаратом выбора является соталол, могут быть также применены препараты IA класса. С учетом возможного развития проаритмии, следует по возможности ограничивать длительность применения антиаритмических средств. Основной упор необходимо делать на устранение причин возникновения аритмии — активно лечить сердечную декомпенсацию, коронарную недостаточность, осуществлять коррекцию электролитов.
При отсутствии структурных изменений сердца при лечении суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии могут быть применены препараты IC, IA классов, соталол. Применение кордарона в таких ситуациях неоправданно.
При лечении суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии следует оценить ее влияние на гемодинамику. При возникновении синкопальных состояний проводится электроимпульсная терапия. В противном случае следует оценить эффективность вагусных маневров (массаж каротидных синусов, натуживание на вдохе и т.п. ).
Средством выбора при лечении суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии является учащающая чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). При медикаментозном лечении предпочтение отдается внутривенному введению аденозина, верапамила, новокаинамида.
При желудочковой пароксизмальной тахикардии нередко возникают синкопальные состояния, требующие ЭИТ. Медикаментозное лечение заключается в болюсном введении лидокаина с последующим переходом к капельному вливанию. Проведенный в последние годы сравнительный анализ выживаемости больных ЖТ, получавших лечение лидокаином и кордароном, показал преимущества второго. Поэтому реальной альтернативой общепринятого применения лидокаина при ЖТ является кордарон. Возможно также использование новокаинамида.
При двунаправленной веретенообразной ПТ на фоне удлиненного интервала Q-Т показано в/в введение сернокислой магнезии, лидокаина, холинолитиков, изопротеренола, возможно проведение учащающей электрокардиостимуляции. Препараты IA и III классов противопоказаны. При врожденном варианте течения синдрома удлиненного Q-Т возможно удаление левого звездчатого ганглия, применение β-адреноблокаторов.
Как показывают многочисленные исследования, препараты I и III классов могут подавлять ЖТ, однако в лучшем случае они не оказывают достоверного влияния на общую смертность (при использовании кордарона) или даже ее повышают (препараты I класса и соталол). Причиной отрицательного влияния антиаритмических препаратов на общую смертность является возникновение проаритмии. Явления проаритмии могут встречаться у 5-10% больных. Риск проаритмии особенно возрастает у больных с наличием сердечной недостаточности и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. У пациентов без клинических признаков застойной сердечной недостаточности не выявлено увеличения риска аритмической смерти. Причинами проаритмии может быть:
1.   Усугубление реципрокной аритмии (особую опасность представляют препараты 1C класса).
2.   Тахиаритмия torsades de pointes, протекающая на фоне удлинения интервала Q-Т (опасность представляют препараты IA и Ш классов).
3.   Брадиаритмии, возникающие при подавлении функции синусового узла, появлении поперечных блокад.
4.   Аритмии, возникающие в результате усугубления сердечной недостаточности при назначении антиаритмических препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Таким образом, антиаритмические препараты могут использоваться для купирования ЖТ, однако высокий риск проаритмии не позволяет их применять с профилактическими целями у лиц с высоким риском внезапной смерти. К реальному снижению риска смерти от аритмии приводит адекватное лечение основного заболевания (сердечной, коронарной недостаточности, артериальной гипертензии) с применением β-адреноблокаторов, коррекция электролитов крови.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie