16_2_2_5_ реабилитация и отдаленнные результаты после протезирования аортального клапана


Оглавление

Многолетний опыт кардиохирургических клиник показал, что как ближайший, так и отдаленный исход аортального протезирования зависит в основном от состояния систолической функции ЛЖ (Г.И. Цу- керман, 1969; Н.М. Амосов и соавт., 1983, 1990). Определенное значение имеет причина аортального порока, а также возможность возникновения поздних осложнений, связанных с протезированием клапана.
Отдаленные результаты протезирования аортального клапана при сохраненной функции ЛЖ — наилучшие среди всех пороков сердца: выживаемость через 5 лет — 85%, через 10 — 60-65% (Дж. Гольдштейн, 1966).
Основной положительный эффект операции аортального протезирования проявляется в нормализации внутрисердечной гемодинамики; резко уменьшается постнагрузка и нормализуется преднагрузка, что способствует улучшению диастолической и систолической функции ЛЖ.
Проведенные гемодинамические исследования с помощью инвазивных (катетеризация сердца) и неинвазивных (ЭхоКГ) методов отражают тенденцию к нормализации давления в полостях сердца, возрастание УОС, МОС (Н.М. Амосов и соавт., 1983). В ЛЖ сохраняется только невысокий систолический градиент давления на протезе клапана — 15—20 мм рт. ст.
Поэтому у больных после протезирования аортальной недостаточности исчезает диастолический шум, но появляется над проекцией аорты умеренный систолический шум, обусловленный функциональным градиентом систолического давления на клапанном протезе. По этой же причине у больных с оперированным аортальным стенозом никогда полностью не исчезает систолический «шум изгнания», а только значительно уменьшается в интенсивности и продолжительности. На верхушке — «мелодия» искусственного шарового клапана с трехчленным ритмом, акцент II тона на основании сердца — за счет протеза. У больных с аортальной недостаточностью после операции исчезает периферическая сосудистая симптоматика, нормализуется АД.
Клинически отмечается значительное улучшение общего состояния больных, исчезают жалобы, уменьшаются или исчезают явления сердечной недостаточности, растет толерантность к физической нагрузке.
Более медленную инволюцию претерпевают процессы гипертрофии и дилатации ЛЖ. Уменьшение размеров сердца происходит постепенно, в первые 2-3 года после операции, полная нормализация наблюдается редко (Й.М. Амосов с соавт., 1990).
Обратное развитие гипертрофии ЛЖ в отдаленные сроки после операции по данным ЭКГ отмечается в большинстве случаев (73,1%), исчезают или значительно уменьшаются признаки ишемии миокарда.
С целью поддержания и длительного сохранения положительного эффекта аортального протезирования больным показана целенаправленная, корригирующая неустойчивую гемодинамику медикаментозная терапия, возможности которой в послеоперационном периоде значительно расширяются. У всех оперированных больных появляется реальная возможность длительного безопасного влияния на пред- и постнагрузку с помощью максимально переносимых доз ингибиторов АПФ при лечении сердечной недостаточности. Последние показаны и полезны еще и потому, что способствуют регрессу ГЛЖ, уменьшают процессы дилатации.
С целью восстановления метаболических нарушений в гипертрофированном миокарде ЛЖ целесообразно применение современного кардиопротектора — триметазидина (предуктала).
Важно помнить, что на ранний и отдаленный прогноз после протезирования аортального клапана значительное влияние оказывает также сопутствующая патология: ИБС, сахарный диабет, артериальная гипертензия, легочная патология и др. Все эти патологические состояния требуют соответствующего внимания и лечения на всех этапах реабилитации больных в послеоперационном периоде.
После аортального протезирования, как и после протезирования митрального клапана, имеется большая опасность тромбоэмболических осложнений. Поэтому пожизненное лечение непрямыми антикоагулянтами больных с аортальными протезами является обязательным. Применяются те же антикоагулянты в индивидуальной дозировке, те же методы контроля, что и при митральном протезировании. Протромбиновый индекс рекомендуется поддерживать в пределах 40-50%.
В последние годы широко применяется варфарин — антикоагулянт непрямого медленного действия из группы кумаринов (антагонист витамина К). Препарат быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 60-90 минут. Период полувыведения 36-44 часа, а длительность антикоагулянтного действия 4-5 дней. Пациентам с нормальной массой тела назначается по 10 мг/сут под контролем протромбинового индекса. Для пожилых пациентов, больных со сниженной массой тела доза варфарина уменьшается до 5 мг/сут. Контроль протромбинового индекса вначале проводится ежедневно (5-6 дней), затем переходят на еженедельный контроль, а в последующем 1 раз в 4 недели.
Необходимо напомнить, что медленно выделяющиеся антикоагулянты (варфарин, маркумар) обеспечивают более ровную и плавную гипокоагуляцию (хотя и более склонны к кумуляции), что очень важно для больного с протезированным клапаном. Быстро метаболизирующиеся и быстро выделяющиеся антикоагулянты (синкумар, фенилин) менее склонны к кумуляции, зато уровень гипокоагуляции подвержен более значительным колебаниям, что требует более частого контроля.
Большим достижением, повысившим эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии в последние два десятилетия, стало внедрение в клиническую практику показателя «INR» — международного нормализационного отношения (МНО), позволившего стандартизовать показатели протромбинового индекса. В 1983 году показатель был одобрен ВОЗ и рекомендован для практического применения. Допустимый терапевтический диапазон МНО для пациентов с искусственным клапаном лежит в пределах 2,5-3,5.
Сравнительно редким, но серьезным осложнением отдаленного послеоперационного периода является параклапанная аортальная недостаточность. Состояние больного ухудшается, увеличиваются размеры ЛЖ, появляется, кроме систолического, аортальный диастолический шум. Умеренная параклапанная недостаточность наблюдается и корригируется медикаментозно, при значительной недостаточности показано повторное хирургическое вмешательство.
Беременность женщинам с аортальными протезами противопоказана ввиду тяжести возможных осложнений.
При экспертизе трудоспособности, как и при митральном протезировании, необходимо учитывать социальные, клинические и гемодинамические показатели, а также физическую работоспособность больного на основании пробы с субмаксимальной нагрузкой (велоэргометрии).

II         группа инвалидности целесообразна лишь в первые 6-12 месяцев после операции. В дальнейшем вопрос трудоспособности больного должен рассматриваться индивидуально.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: