16_2_2_4_ Лечение аортальной недостаточности

Оглавление

В лечении аортальной недостаточности, как и других пороков сердца, сейчас применяются два принципиально разных, но взаимно дополняющих один другого метода лечения: консервативный (медикаментозный) и хирургический. В зависимости от степени тяжести порока и состояния гемодинамики предпочтение отдается тому или другому методу.
При легкой степени аортальной недостаточности, протекающей бессимптомно, ни консервативное, ни хирургическое лечение не проводится. Больные нуждаются только в наблюдении (ежегодный осмотр) и вторичной профилактике ревматизма и инфекционного эндокардита по показаниям.
Учитывая характер порока, не рекомендуются интенсивные изометрические нагрузки, так как при них возможно увеличение аортальной регургитации и повреждение корня аорты.
В случае умеренной и тяжелой аортальной недостаточности, латентно протекающих, кроме общих ограничений, рекомендуется постоянный прием вазодилататоров, в частности ингибиторов АПФ.
Следует признать, что в настоящее время существует больше теоретических предпосылок, чем практических доказательств в пользу длительного применения ингибиторов АПФ при пороках сердца, сопровождающихся процессами дилатации. Их способность сохранять функцию ЛЖ и препятствовать его дилатации может улучшить прогноз у больных с тяжелой аортальной недостаточностью и таким образом отсрочить хирургическое вмешательство. Однако эти вопросы еще мало изучены (В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай и соавт., 2000-2001). Учитывая наличие компенсаторной вазодилатации при аортальной недостаточности, необходимо соблюдать умеренные и индивидуально подобранные дозировки ингибиторов АПФ.
Медикаментозное лечение застойной сердечной недостаточности проводят в соответствии с общими принципами лечения с учетом современных рекомендаций. Основными средствами являются ингибиторы АПФ, диуретики и сердечные гликозиды. Средства, значительно замедляющие частоту сердечных сокращений — β-адреноблокаторы, нецелесообразны, так как это способствует увеличению объема аортальной регургитации.
Диуретики назначаются по обычным схемам лечения сердечной недостаточности в сочетании с препаратами калия. В связи с повышенной чувствительностью изношенного миокарда следует пользоваться сердечными гликозидами с высоким коэффициентом элиминации (изоланид, целанид, строфантин). Для улучшения метаболических процессов в условиях хронической ишемии миокарда оправдано назначение триметазидина.
При оказании неотложной помощи в связи с развитием отека легких на фоне хронической аортальной недостаточности без выраженной артериальной гипотонии средством выбора является нитроглицерин внутривенно и быстродействующие диуретики. У лиц молодого и среднего возраста эффективно дробное внутривенное введение 1% морфина (по 3 мг в/в повторно до улучшения состояния, не превышая суммарную дозу 10 мг).
При наличии артериальной гипотонии на фоне отека легких показано в/в капельное введение негликозидных кардиотонических средств (добутамин, дофамин в дозе 5-10-20 мкг/кг/мин) в сочетании с нитроглицерином.
Параллельно проводятся срочные универсальные меры жизнеобеспечения: оксигенотерапия, пеногашение, в тяжелых случаях — искусственная вентиляция легких.
При лечении острой аортальной недостаточности с клиническими проявлениями отека легких применяются те же средства. Ввиду крайней тяжести состояния приходится использовать самый мощный вазодилататор — нитропруссид натрия.
В отличие от острой митральной недостаточности, при острой аортальной недостаточности противопоказана внутриаортальная баллонная контрпульсация в качестве неотложной меры, так как она увеличивает аортальную регургитацию.
При инфекционном эндокардите, если позволяет состояние больного, в течение 2-3 суток до хирургического вмешательства проводится интенсивная антибиотикотерапия.

Хирургический метод лечения применяется в случаях тяжелой хронической аортальной недостаточности. При острой аортальной недостаточности — это средство выбора.
Хирургическая коррекция пораженного аортального клапана проводится путем его протезирования механическим или биологически протезом. При расслаивающей аневризме аорты, расширении ее корня проводят либо пластику аорты с сохранением аортального клапана, либо делают сложную реконструктивную операцию с одновременным вшиванием сосудистого протеза и протезированием аортальной клапана.
Вопрос об оптимальных сроках хирургического вмешательства при хронической аортальной недостаточности еще не решен окончательно.
Существует мнение, что оперативное вмешательство показано в случаях манифестного клинического течения тяжелой аортальной недостаточности при сохраненной или нарушенной систолической функции ЛЖ (III-IV стадия). Поэтому хирургическая летальность среди этой катего рии больных достаточно высокая и колеблется в широких пределах от 2-4% до 16,6-20% (Н.М. Амосов и соавт., 1990).
Пока неясно, показано ли протезирование аортального клапана при тяжелой, но латентно протекающей форме аортальной недостаточности с сохраненной систолической функцией ЛЖ или минимально нарушенной.
В литературе есть сообщения, что при таком, более жестком отборе больных для операции хирургическая летальность снижается до нуля, а 5-летняя выживаемость превышает 90% (G. Turina, О. Hess, 1987).

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения