16_1_2_3_ Хирургическое лечение митральной недостаточности

Оглавление

Хирургическое лечение митральной недостаточности и принципы реабилитации оперированных
Хирургическое лечение показано при тяжелой форме митральной недостаточности, протекающей с синдромом легочной гипертензии и нарушением функции левого и правого желудочков (III—IV стадия), когда консервативное лечение становится неэффективным.
Характер вмешательства зависит от состояния митрального клапана и подклапанных структур. Если створки клапана не кальцифицированы, подвижны с пролабированйем, операцией выбора является пластика клапана.
Пластическая клапансохраняющая операция показана при разрыве хорды, перфорации и разрыве створки, дилатации митрального кольца.
Сохранность клапанного аппарата позволяет достичь большей синхронности сокращения ЛЖ, снижает риск развития инфекционного эндокардита и тромбоза клапана, при этом отпадает необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии. Операционная летальность составляет 1-4%, преобладают хорошие отдаленные результаты.
В случаях с выраженными морфологическими изменениями клапана, с утолщением, укорочением хорд проводится радикальное устранение порока путем протезирования митрального клапана. Несмотря на большой мировой опыт протезирования митрального клапана, летальность при плановой операции с заменой клапана колеблется от 7 до 18,2%
Н.М. Амосов, 1990; Дж. Гольдштейн, 1996). Это объясняется как сложностью оперативного вмешательства, так и тяжестью состояния больных, которым проводится протезирование клапана.
Тем не менее, как показывает опыт Киевского НИИ сердечно-сосудистой хирургии, митральное протезирование приводит к значительному улучшению состояния гемодинамики и способствует продлению жизни больных (Н.М. Амосов и соавт., 1983, 1990).
Поздняя летальность составляет 13,6%. Более длительные наблюдения (до 18 лет) свидетельствуют о постепенном снижении частоты хороших отдаленных результатов митрального протезирования. Кроме тяжести исходного состояния, сказывается отрицательное влияние возможных осложнений отдаленного послеоперационного периода. С целью профилактики, ранней диагностики и лечения последних больные с протезированным митральным клапаном нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и восстановительном лечении.
В течение первых 6 месяцев после операции осмотр больного терапевтом или кардиологом должен проводиться не реже 2 раз в месяц, затем в течение года — 1 раз в месяц. Позже сроки осмотров определяются особенностями состояния больного.
Вторичная профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита проводится по показаниям и в соответствии с теми же рекомендациями, которые обсуждались при оперированном митральном стенозе.
Лечение резидуальной легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности в послеоперационном периоде проводится с обязательным применением ингибиторов АПФ в максимально переносимых дозировках (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, престариум), диуретиков и β-адреноблокаторов по показаниям. При пароксизмах мерцательной аритмии — кордарон, верапамил, хинидин. Замечено, что предварительное лечение каптоприлом позволяет уменьшить эффективную дозу хинидина (В.Н. Коваленко, М.Г. Ильяш и др., 2000). При постоянной форме мерцательной аритмии дигоксин комбинируют с верапамилом или β-адреноблокаторами в умеренной дозе.
Специфическим осложнением отдаленного периода после протезирования митрального клапана являются тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения в связи с тромбообразованием в области протеза клапана. Тромбоэмболии часто возникают в первые 3 года после операции протезирования, затем урежаются. Примерно 90,7% случаев составляют тромбоэмболии в сосуды головного мозга, у 26,9% больных с летальным исходом (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990).
С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным с протезированным митральным клапаном показана пожизненная терапия антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фенилин, синкумар и др.).
Лечение антикоагулянтами проводится под контролем протромби- нового индекса, который целесообразно поддерживать в пределах 40- 50%. Дозировка антикоагулянта строго индивидуальна и отрабатывается в условиях стационара. При приеме фенилина — это 30-60 мг/сут. Контрольное исследование протромбинового индекса проводится не реже 1          раза в 3-4 недели.
При появлении осложнений, связанных с приемом антикоагулянтов (кровоточивость десен, гематурия, подкожные кровоизлияния, обильные месячные), необходимо постепенно уменьшить дозу антикоагулянта, не отменяя препарат.
В случаях планирования хирургического вмешательства (экстракция зуба, тонзиллэктомия, гинекологическая или другие операции) доза антикоагулянта также уменьшается с целью повышения протромбинового индекса до 70%.
При возникновении тромбоэмболии рекомендуется перевод на прямой антикоагулянт (гепарин) под контролем частичного тромбопластинового времени (ЧТВ в 1,5-2 раза выше исходного). Предварительно для исключения внутричерепного кровоизлияния проводят компьютерную томографию мозга.
По истечении острого периода (через 7-10 дней) возобновляют прием антикоагулянтов непрямого действия и добавляют аспирин 100-160 мг/сут. В некоторых случаях эмболии служат показанием для срочного хирургического вмешательства (тромбоэмболии сосудов нижних конечностей, мезентериальных артерий).
К другим более редким специфическим осложнениям относятся па- раклапанная недостаточность и тромбоз митрального протеза (1-5%). При этом нарушается запирательная функция искусственного клапана, возобновляется и прогрессирует сердечная недостаточность, нередко с летальным исходом. Ранняя диагностика осложнений, связанных с нарушением функции протеза клапана, сейчас доступна с помощью ЭхоКГ. Поэтому все больные с протезированным клапаном должны регулярно 1-2 раза в год проходить эхокардиографическое исследование и при подозрении на указанные осложнения — направляться на консультацию к кардиохирургу. В большинстве случаев показана повторная операция с заменой клапана (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990).
Опасным осложнением отдаленного послеоперационного периода является развитие инфекционного протезного эндокардита (1-7%), который, как правило, сопровождается тромбозом и параклапанной недостаточностью. Консервативная терапия не эффективна, поэтому возникает необходимость замены искусственного клапана. Операционная летальность на фоне сепсиса остается высокой (более 80%).
Беременность женщинам с протезированным клапаном сердца не рекомендуется, так как существует реальная опасность возникновения тромбоэмболических осложнений вследствие наклонности к гиперкоагуляции у беременных. В случае настояния больных на сохранении беременности их необходимо направлять в специализированные кардиоакушерские отделения.
При экспертизе трудоспособности больных с протезированным клапаном необходимо учитывать не только сам факт операции, но функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Даже при неосложненном течении послеоперационного периода для адаптации больному устанавливается II группа инвалидности сроком на 6-12 месяцев. На последующих этапах вопрос трудоспособности больного рассматривается индивидуально. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивается с помощью нагрузочных тестон (дозированная ходьба, велоэргометрия). Допустима трудовая деятельность с нагрузками, не превышающими 35-40% максимально переносимой нагрузки, установленной с помощью нагрузочного теста. Условия труда не должны быть связаны с профессиональной вредностью, неблагоприятными метеофакторами и эмоциональными перегрузками.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения