16_1_1_5 Медикаментозное лечение при митральном стенозе

Оглавление

Всем больным с митральным стенозом ревматического генеза показана вторичная медикаментозная профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита по показаниям. В частности, непосредственно после операции, даже при отсутствии обострения ревматизма, проводится 2-3-месячный курс противоревматического лечения антибиотиками и салицилатами или препаратами пиразолонового ряда, согласно существующим рекомендациям (В.А. Насонова, И.А. Бронзов, 1987; В.А. Насонова, М.Г. Астапенко, 1989).
В дальнейшем на протяжении 2 лет проводится курс непрерывной круглогодичной бициллинотерапии (бициллин-5 ежемесячно) и в течение 4-5 лет — осенне-весенние профилактические курсы лечения (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1990).
При повторных обострениях ревматизма методы и сроки лечения зависят от характера течения ревматического процесса. Профилактика вторичного инфекционного эндокардита проводится по показаниям.
Больным легким митральным стенозом, которым оперативное лечение не показано, медикаментозная терапия не проводится. Они нуждаются в наблюдении, рациональном трудоустройстве, соблюдении здорового образа жизни.
При малосимптомном течении порока с наклонностью к тахикардии полезно назначение β-адреноблокаторов. Они улучшают состояние больных с синусовым ритмом, так как, уменьшая тахикардию, препятствуют повышению давления в левом предсердии при физической нагрузке.
В случае развития острого застоя в легких (левопредсердная сердечная астма, отек легких) для оказания неотложной помощи средствами выбора являются быстродействующие диуретики (лазикс 40-80 мг внутривенно) и нитроглицерин, под контролем АД. Быстрое уменьшение ОЦК и периферическая венодилатация, уменьшая приток к сердцу, снижают давление в левом предсердии и легочных капиллярах. Если угрожаемый отек легких развивается вследствие пароксизма фибрилляции предсердий, показана экстренная кардиоверсия.
В случаях значительного учащения желудочковых сокращений на фоне постоянной формы мерцательной аритмии или мерцания предсердий, не установленной давности, для урежения частоты сокращений желудочков используются также сердечные гликозиды (дигоксин).
При неугрожаемом застое в легких назначают диуретики внутрь, но осторожно и в умеренных дозировках, так как избыточный диурез может привести к уменьшению трансмитрального градиента давления, и соответственно, к снижению УОС и МОС с развитием артериальной гипотонии.
Одной из причин ухудшения состояния гемодинамики как без операции, так и после операции на митральном клапане является мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма возможно и целесообразно у больных, качественно прооперированных и при мало выраженном митральном стенозе. Для этого успешно применяют в первые 2-6 месяцев после операции плановую электроимпульсную терапию, эффективность метода достигает 93,8% без серьезных осложнений (Н.М. Амосов и соавт., 1990). При неадекватной комиссуротомии купирующая терапия нецелесообразна. При умеренном стенозе применяют медикаментозную антиаритмическую терапию (хинидин, кордарон и др.).
Всем больным со стойкой мерцательной аритмией, тромбоэмболическими осложнениями показаны антикоагулянты — вначале гепарин (в т.ч. и низкомолекулярные формы), затем непрямые антикоагулянты для длительного применения (варфарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса 50-60%. Аспирин в этом случае неэффективен.
Лечение хронической сердечной недостаточности при неопери- рованном митральном стенозе — трудная и малодостижимая задача. Кроме общих подходов (ограничение приема соли и жидкости, исключение эмоциональных и физических нагрузок), назначают практически традиционные средства — сердечные гликозиды и диуретики. При выраженной правожелудочковой недостаточности и стойкой мерцательной аритмии назначают дигоксин (или строфантин) в сочетании с небольшими дозами β-адреноблокатора или верапамила (60-80 мг/ сут). Диуретики назначаются по обычным схемам, но без форсированного диуреза, так как это угрожает развитием гипокалиемии и тромбообразованием. При гипокалиемии повышается чувствительность миокарда к гликозидам, поэтому последние применяются вместе с препаратами калия (поляризующая смесь).
Больным с тяжелым митральным стенозом противопоказаны периферические вазодилататоры, так как они могут вызвать резкое падение АД из-за невозможности увеличения сердечного выброса в ответ на снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), а также увеличение давления в левом предсердии в связи с рефлекторной тахикардией.
В последнее время изучается влияние ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, ренитека) на гемодинамические показатели при декомпенсированном митральном пороке (М.Г. Ильяш и соавт., В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2000).
Отмечено положительное их влияние на преднагрузку. Однако рандомизированных исследований с такими больными не проводилось.
Более перспективным представляется применение вазодилататоров, в том числе ингибиторов АПФ, у больных с оперированным митральным стенозом, когда пропускная способность митрального устья увеличивается, а давление в левом предсердии снижается. Поскольку в послеоперационном периоде у большинства больных длительно сохраняется резидуальная легочная гипертензия различной степени тяжести, им показана медикаментозная коррекция гемодинамики малого круга кровообращения. Применение эуфиллина и молсидомина себя не оправдало из-за краткого действия и большого числа побочных эффектов. Появляются сведения об эффективности применения ингибиторов АПФ (эналаприл) у больных с резидуальной легочной гипертензией после операции на митральном клапане (Е.В. Привалова, В.И. Ершов и др., 2000-2002). По-видимому, имеет значение не только вазодилатирующий, но и кардио-, вазопротекторный эффект действия ингибиторов АПФ, что открывает новые перспективы в улучшении отдаленного прогноза после хирургического лечения митрального стеноза.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения