16_1_1_4 Выбор лечебной тактики при митральном стенозе


Оглавление

Остановимся лишь на некоторых аспектах хирургической тактики при митральном стенозе. Для хирургического лечения митрального стеноза до сих пор широко применяется метод митральной комиссуротомии закрытою или открытого типа. Она показана всем больным с «чистым» или преобладающим стенозом II, III и частично IV стадий. Идеальное время для операции — II стадия, до развития «второго барьера». В последние годы отдают предпочтение методу открытой митральной комиссуротомии с применением искусственного кровообращения.
По мнению специалистов, операция на открытом сердце показана в случаях, когда закрытая комиссуротомия не гарантирует положительного результата: грубые дегенеративные изменения или кальциноз митрального клапана тромбоз ЛП, наличие сопутствующей митральной недостаточности или других клапанных поражений (Н.М. Амосов и соавт. s 1990) У этих же больных если не удается произвести эффективную митральную комиссуротомию, производится протезирование митрального клапана Сейчас применяют искусственные механические и биологические клапаны. Более долговечны механические клапаны.
В настоящее время наметилось стремление кардиохирургов к клапансохраняющей операции — баллонной вальвулопластике. За рубежом это операция выбора в молодом возрасте, когда нет грубых морфологических изменений и кальциноза митрального клапана, а также подклапанных структур (Дж Гольдштейн, 1996).
Операция баллонной вальвулопластики применима также в пожилом возрасте, у беременных, когда риск широкого оперативного вмешательства на сердце резко возрастает. При этом гемодинамические и функциональные показатели улучшаются в той же степени, что и при открытой митральной комисоуротомии: трансмитральный градиент давления уменьшается в среднем на 30%, увеличение площади митрального отверстия на 50-100%, ударного выброса на 20%. Противопоказанием для такого рода вмешательства является наличие митральной недостаточности, даже умеренно выраженной, тромбоза ЛП, инфекционный эндокардит — как текущий, так и перенесенный, а также тяжелое поражение других клапанов.
Пока серьезным препятствием для широкого внедрения этого метода лечения в нашей стране является высокая стоимость одноразового баллона-катетера (Г.В. Кнышев, 2003).
Хирургическая операция тоже не излечивает полностью, но значительно улучшает прогноз, качество жизни больных.
Об этом свидетельствует полувековой опыт Киевского НИИ сердечно-сосудистой хирургии, обобщенный в работах Н.М. Амосова и соавт (1969, 1983, 1990). Приведем несколько статистических показателей.
Госпитальная летальность при митральной комиссуротомии невысокая и составляет в последние годы 1,2%. Чем раньше применяется хирургическое лечение, тем исходы лучше. Так, при операции по поводу митрального стеноза II-III стадии летальность составляет всего 0,6%. а при IV стадии — 2,2%. К сожалению, до сих пор больные с «запущенными» пороками сердца составляют около 10% поступающих в кардиохирургическую клинику (Г.В. Кнышов, 2003).
Выживаемость после митральной комиссуротомии через 5 лет составляет 90,9%, через 10 лет — 83,3%, через 18 лет — 71,8% оперированных больных. Выживаемость больных митральным стенозом без оперативного лечения через 5 лет составляет всего 45%.
Своевременность хирургического вмешательства, зависящая в основном от профессиональной компетентности кардиолога и терапевта, коренным образом влияет и на отдаленные результаты митральной комиссуротомии. Так, хорошие отдаленные результаты операции (через 10-18 лет) сохраняются у 52,3% оперированных во II-III стадиях порока, поздняя летальность составила 9,5%. После операции в IV стадии митрального стеноза частота хороших отдаленных результатов снижается до 32%, а поздняя летальность возрастает более чем в 2 раза (22,6%).
Даже самое радикальное вмешательство на митральном клапане не приводит к полному выздоровлению при митральном стенозе, так как оно не устраняет этиологический фактор (ревматизм) и не влияет на те органические изменения в миокарде, в сосудах малого круга кровообращения, которые успевают сформироваться еще до операции («второй барьер»).
Многолетние наблюдения за оперированными больными показывают, что основными факторами, ухудшающими отдаленные результаты операций, являются обострения ревматической лихорадки (наиболее вероятно в молодом возрасте до 35 лет), резидуальная легочная гипертензия с органическим барьером и дистрофия миокарда, стойкая мерцательная аритмия, вторичный инфекционный эндокардит и возможное формирование рестеноза (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1983; Е.В. Привалова и соавт., 2000).
В связи с этим для закрепления и длительного сохранения благоприятного гемодинамического эффекта операции большое значение, без сомнения, приобретают терапевтические методы лечения.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: