_16_ Приобретенные пороки сердца

Оглавление

Общая характеристика проблемы

Приобретенные пороки сердца — довольно распространенная сердечно-сосудистая патология, уступающая только ИБС и артериальной гипертензии (В. Йонаш, 1963). По данным ревматологической службы Украины (2001), ежегодная заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца в среднем составляет 507,6 случаев на 100 000 населения. Ежегодный прирост первичной инвалидизации среди заболевших колеблется от 4,4 до 7,4%. При этом 80,4% инвалидов составляют лица трудоспособного возраста, каждый четвертый из них — инвалид в возрасте до 39 лет. Все это характеризует приобретенные пороки сердца как серьезную медико-социальную проблему, требующую своего решения.
Современные клинико-инструментальные и морфофункциональные исследования убедительно свидетельствуют в пользу полиэтиологического происхождения приобретенных пороков сердца. Поэтому бытовавшая длительное время в нашей практике точка зрения о преимущественном значении ревматизма в этиологии приобретенных пороков сердца должна быть пересмотрена, особенно в случаях явного отсутствия такового в анамнезе.
Именно в силу своей полиэтиологичности приобретенные пороки сердца могут быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромным состоянием, выявляясь в качестве клинической составляющей или осложнения основного заболевания (ИБС, АГ, ГКМП, ДКМП, РА, СКВ и др.).
Важной клинической особенностью приобретенных пороков сердца, как и любого другого хронического процесса, является их способность к естественной эволюции, которая характеризуется, как правило, неуклонным прогрессированием. В отношении формирования и прогрессирования пороков сердца ревматического генеза давно обсуждаются две точки зрения.
Сторонники первой точки зрения первостепенное значение придают этиологическому фактору, ревматическому эндокардиту, который после первой атаки периодически обостряется или течет непрерывно (А.И. Нестеров и соавт., 1973). На этом основании пропагандировалась методика «сплошной» антиревматической профилактики, которая не дала существенных результатов.
Параллельно существовала вторая точка зрения на эволюцию пороков сердца, которая заключается в том, что после перенесенного первичного ревматического вальвулита, приведшего к поражению клапана, порок неизбежно прогрессирует даже при отсутствии повторных рецидивов ревматической лихорадки, под влиянием травмирующего воздействия на клапан так называемых вторичных, гемодинамических факторов.
Эта точка зрения, высказанная патоморфологами еще в начале XX века (К. Рокитанский, М.Н. Никифоров), нашла в последующем полное клиническое и морфологическое подтверждение. Нарушение внутрисердечной гемодинамики при пороке сердца становится постоянным механическим фактором, способствующим его прогрессированию. Микротравматизация клапана под влиянием турбулентного тока крови сопровождается отложением фибрина и тромбоцитов на оголенном эндотелии, «выступах створок», в местах спаяния комиссур, которые со временем организуются, превращаясь в зрелую фиброзную ткань, часто с наклонностью к кальцинированию (В.Н. Анохин, М.А. Стулова, 1987).
В частности, наиболее «агрессивное» влияние интракардиальных гемодинамических факторов прослеживается при стенозах клапанов, в том числе и неревматического генеза.
Вопрос прижизненной диагностики приобретенных пороков сердца на современном этапе можно считать решенным. Тщательное клиническое обследование больного в комплексе с современными неинвазивными методами диагностики (допплер-эхокардиография, компьютерная томография) позволяют практически в 100% случаев безошибочно распознать не только анатомическую форму порока, но и его этиологию, определить степень выраженности дефекта, оценить состояние внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда.
Сейчас для практического врача (и больного) принципиально важное значение имеет выбор лечебной тактики при том или ином приобретенном пороке сердца. И здесь необходимо подчеркнуть, что в мире понятия консервативного лечения пороков сердца, как приобретенных, так и врожденных, давно не существует. Сегодня это реальная задача для современной кардиохирургии, без ограничения в возрасте (за рубежом оперируются 80-90-летние пациенты). Важно только обеспечить своевременность хирургического вмешательства.
Клинические наблюдения показывают, что только хирургическая коррекция порока сердца может надолго нормализовать или значительно улучшить нарушенную внутрисердечную гемодинамику, что обеспечивает более благоприятный прогноз и улучшает качество жизни больного.
Медикаментозное лечение применяется либо при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению, либо, что характерно для Украины, при отказе больного от операции по материальным соображениям, из-за суеверности, религиозных и психологических убеждений пациента. При этом врач может столкнуться порой с непреодолимыми трудностями при лечении тяжелых гемодинамических нарушений и осложнений.
К сожалению, приходится констатировать, что в нашей стране д( сих пор неоправданно преобладает консервативная тактика ведения больных с приобретенными пороками сердца. Это ведет к ранней инвалиди зации в молодом возрасте и неизбежной летальности вследствие необра тимой хронической сердечной недостаточности.
Поэтому на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (Киев, 2000) были приняты и рекомендованы для обязательного применения известные клинико-гемодинамические классификации при обретенных пороков сердца, которые будут способствовать своевременному и квалифицированному отбору больных для хирургического лечения.
Вопросы клиники и диагностики приобретенных пороков сердца давно систематизированы и подробно изложены во многих монографиях и руководствах по клинической кардиологии (В. Ионаш, 1963 В.X. Василенко и соавт., 1983; В.Е. Незяин, 1968; В.И. Маколкин, 1986
Н.М. Амосов, А.Я. Бендет, 1983, 1990; Е.Н. Амосова, 1998; В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай, 2000 и др.). Поэтому обычный лекционный экс курс в клиническую семиотику пороков сердца для опытной врачебной аудитории мало целесообразен и вряд ли будет способствовать формированию более глубокого профессионального отношения к этой проблеме.
Более рациональным представляется обсуждение клиники порока сквозь призму его гемодинамики. Известно, что для каждого порока сердца характерна своя, неповторимая внутрисердечная гемодинамика, свои закономерности эволюции, компенсации и декомпенсации. Зная гемодинамическое содержание порока, врач всегда сможет воспроизвести и понять звуковую симптоматику, оценить степень выраженности порока и выбрать адекватную лечебную тактику.
Руководствуясь вышеизложенным, попытаемся последовательно раскрыть прежде всего гемодинамическую сущность наиболее распространенных приобретенных пороков митрального и аортального клапанов.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения