15_2_5_ Лечение ГКМП

Оглавление

Лечение ГКМП, учитывая наследственный характер, к сожалению, может носить преимущественно симптоматический характер и должно проводиться в нескольких направлениях:
1.  Симптоматическая терапия, направленная на профилактику и устранение ишемии, аритмии и сердечной недостаточности.
2.  Профилактика внезапной смерти.
3.   Воздействие на нейрогуморальные системы, способствующие прогрессированию гипертрофии миокарда.

В качестве симптоматической терапии наиболее часто рекомендуют применение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем), при этом приоритет отдают бета-адреноблокаторам.
Положительное антиишемическое действие ББ при ГКМП связано с несколькими механизмами: 1) с удлинением диастолического расслабления, обеспечивающим увеличение конечного диастолического и ударного объема; 2) с нормализацией коронарного кровообращения, с одной стороны, за счет уменьшения потребности миокарда в кислороде (снижение ЧСС, АД и сократимости миокарда), с другой, — за счет улучшения коронарного кровотока при нормализации диастолы, перераспределения кровотока с усилением кровоснабжения в зонах ишемии миокарда;
3) с антиаритмическим действием препарата; 4) с положительным антитромбоцитарным влиянием ББ; 5) со стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран; 6) со сдвигом кривой диссоциации гемоглобина вправо; 7) с уменьшением микрососудистых повреждений. Антиаритмический эффект бета-блокаторов обусловлен способностью препаратов этой группы угнетать возбудимость водителя ритма и проводящей системы, снижать автоматизм и тормозить механизм ре-энтри, благодаря антиишемическому эффекту, оказывать мембраностабилизирующее действие. Несмотря на столь обоснованную целесообразность применения ББ при ГКМП, проводимая терапия, существенно улучшая клинические проявления заболевания, практически не оказывает влияния на прогноз.
В настоящее время нет многоцентровых рандомизированных исследований, результаты которых свидетельствовали бы о преимуществах применения того или иного представителя группы бета-блокаторов (кардиоселективные или некардиоселективные, с внутренней симпатомиметической активностью или без таковой) у больных ГКМП. Пропранолол рекомендуют назначать в дозе 160-320 мг/сут (максимальная доза 480 мг/сут). Другие бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол) в соответствующих дозах. Как видно из представленных рекомендаций, в основном рекомендуются достаточно большие дозы препаратов. На наш взгляд, это не всегда оправдано. Мы проводили исследование по влиянию различных доз бета-блокаторов на ишемию миокарда по данным Холтеровского мониторирования у больных ГКМП. Результаты этих исследований свидетельствуют, что доза препарата у этой категории больных должна подбираться индивидуально с учетом исходной частоты сердечных сокращений и минутного объема, так как значительное снижение минутного объема за счет урежения числа сердечных сокращений при отсутствии существенной динамики ударного объема способствует уменьшению перфузии органов и ткани, о чем свидетельствует увеличение продолжительности ишемии миокарда по данным мониторирования ЭКГ. Этот феномен связан с ограниченностью компенсаторных возможностей в поддержании адекватного кровотока в миокарде у больных ГКМП при снижении минутного объема сердца. Известно, что у здорового человека с неизмененными интрамуральными сосудами существует ряд ответных компенсаторных реакций, направленных на поддержание адекватного кровотока в случае уменьшения ударного и минутного объема крови: 1) метаболическая регуляция с образованием анденозина, являющегося мощным вазодилататором; 2) эндотелиальная регуляция с образованием эндотелиального фактора релаксации и простациклина в эндотелии коронарных сосудов, направленная на поддержание нормального сосудистого тонуса и вазодилатацию при снижении кровотока в коронарных и интрамуральных сосудах; 3) механизм ауторегуляции, сущность которого заключается в поддержании определенного давления в коронарных сосудах в случае падения минутного объема.
Усиление ишемии при уменьшении минутного объема сердца у больных ГКМП, возможно, связано с недостаточностью адаптационно-компенсаторных реакций в результате дисфункции эндотелия при аномалии интрамуральных коронарных сосудов в виде снижения толщины эндотелия и утолщения медии, а также в результате сдавления сосудов извне гипертрофированным миокардом. Кроме того, циркулирующий ацетилхолин, действующий как вазодилататор только при контакте с нормальным эндотелием сосудов, при дисфункции, наблюдаемой у больных ГКМП, проявляет вазоконстрикторные свойства.
Поэтому при назначении бета-блокаторов у больных ГКМП следует оценивать исходное ЧСС, ударный и минутный объем и динамику этих показателей в процессе лечения. При этом проводимая терапия не должна существенным образом снижать контролируемые показатели.

Второй группой препаратов, эффективность которой доказана у больных ГКМП, являются антагонисты кальция, производные фенилалкиламинов (верапамил) и бензопиридинов (дилтиазем). Препараты этой группы не только обеспечивают положительный клинический эффект, но и по результатам экспериментальных исследований тормозят развитие гипертрофии. Антиишемический эффект недигидропиридиновых антагонистов кальция у больных ГКМП связан со следующими моментами:
1) с вазодилатирующим влиянием на периферические сосуды, обуславливающим уменьшение постнагрузки и потребности миокарда в кислороде; 2) с отрицательным инотропным эффектом; 3) с улучшением коронарного кровообращения за счет сосудорасширяющего действия на коронарные сосуды, улучшения диастолы и увеличения коллатерального кровообращения в коллатеральной зоне; 4) с антиаритмическим действием. В свою очередь, нормализующее влияние на ритм антагонистов кальция связано со способностью препаратов угнетать синоатриальный автоматизм и замедлять деполяризацию в атриовентрикулярном узле. Благодаря действию на медленные входящие каналы и влиянию на волокна Пуркинье и миоциты верапамил способен купировать желудочковые аритмии. Верапамил назначают в дозе 120-320 мг/сут. Следует отметить, что, по данным исследований, препарат обеспечивает положительный клинический эффект у 2/3 больных. У 1/3 больных препарат не оказывает положительного клинического эффекта или не может быть использован в связи с наличием побочных эффектов. Хотя исследования по изучению зависимости эффекта от дозы препарата не проводились, возможно, отсутствие антиишемического эффекта антагонистов кальция также связано со снижением минутного объема крови.
Дилтиазем назначают в дозе 180-320 мг/сут. При необходимости и целесообразности доза препарата может быть увеличена до 480 мг/сут. В исследованиях, которые проводились в Институте терапии АМН Украины (В.Й. Целуйко, О.С. Ковалевская), показано, что применение дилтиазема благоприятно влияет на показатели суточного мониторирования ЭКГ (уменьшение эпизодов ишемии, аритмии), улучшает диастолическую функцию, обеспечивает замедление прогрессирования гипертрофии миокарда.

Учитывая, что у больных ГКМП отмечается активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой (частично за счет большого удельного веса лиц с делецией в гене АПФ) систем важным направлением в лечении является подавление негативных эффектов ангиотензина II. Опыт применения ингибиторов АПФ в лечении больных ГКМП свидетельствует о целесообразности их использования у больных с необструктивной формой. При этом наблюдается достоверное положительное влияние терапии на клиническое течение заболевания (уменьшение количества эпизодов и продолжительности ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ, антиаритмическое действие, нормализация диастолической функции) и уменьшение массы миокарда левого желудочка и выраженности гипертрофии. Последнее чрезвычайно важно, так как наблюдается влияние на течение заболевания. Однако эти исследования носят единичный характер и не подкреплены результатами многоцентровых исследований.

При назначении ИАПФ больным ГКМП следует помнить, что эта группа препаратов противопоказана при обструктивной форме, так как за счет вазодилатирующего действия может уменьшать пред- и постнагрузку, уменьшать конечный диастолический объем и усиливать обструкцию. Поэтому прежде чем назначать ИАПФ, необходимо убедиться, что у больного нет обструкции (в том числе и латентной) выносящего тракта.
В работах, которые были посвящены применению ИАПФ при ГКМП, и в нашей практике использовался эналаприл. Доза препарата подбиралась индивидуально, начиная с небольшой — 5 мг, с постепенным увеличением до 20 мг/сут.
Наш опыт лечения и 5-летнего наблюдения больных ГКМП свидетельствует, что наиболее выраженное влияние на клиническое течение заболевания имеют антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Теоретическими предпосылками к назначению этой группы препаратов больным ГКМП являются:
1)  избыточная активность РААС у больных ГКМП;
2)   большой удельный вес среди больных ГКМП лиц с DD-генотипом гена АПФ, который характеризуется повышением уровня и активности АПФ, преимущественным образованием ангиотензина II по не АПФ-опосредованному пути, активацией тканевых РААС;
3)   отсутствие у антагонистов рецепторов к ангиотензину II влияния на уровень брадикинина, а значит меньшее, по сравнению с ИАПФ, вазодилатирующее действие и меньшая опасность уменьшения ударного объема сердца;
4)   способность препаратов этой группы подавлять гипертрофию и пролиферативные процессы как благодаря ингибированию влияния ангиотензина II, так и за счет стимуляции рецепторов II типа.
В своих исследованиях мы использовали ирбесартан в дозе от 75 до 300 мг/сут. Препарат назначали как в виде монотерапии, так и в сочетании с бета-адреноблокаторами. Ирбесартан обладал антиишемическим и антиаритмическим эффектом, оказывал нормализующее влияние на диастолическую функцию, способствовал достоверному уменьшению гипертрофии миокарда, массы миокарда левого желудочка, обратному развитию увеличения левого предсердия и устранению латентной обструкции. Однако, чтобы говорить о влиянии на конечные точки, нужны более масштабные многоцентровые рандомизированные плацебоконтролируемые исследования, которые, к сожалению, при ГКМП не проводятся.
В последние годы появились неожиданные данные о благоприятном влиянии ингибитора Коа-редуктазы симвастатина на течение ГКМП в эксперименте. Экспериментальная модель ГКМП была воспроизведена американскими учеными на кроликах с мутацией бета-миозина тяжелой цепи. Лечение трансгенных кроликов симвастатином способствовало уменьшению массы левого желудочка на 17%, толщины межжелудочковой перегородки на 21%, передней стенки на 21%, задней — на 13%, а объемная фракция коллагена в сердечной мышце уменьшилась на 44%. Возможно, в дальнейшем эти экспериментальные данные будут подтверждены в клинике, и лечение больных ГКМП пополнится еще одной группой препаратов.

Среди медикаментозных методов лечения, направленных на предупреждение жизненно опасных аритмий при ГКМП, ведущее место занимает амиодарон.
Антиаритмическое действие амиодарона связано с несколькими механизмами:
1)   блокированием медленного тока калия из клеток и удлинение продолжительности потенциала действия и интервала Q-Т, следствием чего является предупреждение суправентрикулярной и желудочковой аритмии типа ре-энтри и уменьшение частоты сердечных сокращений;
2)   блокированием быстрых натриевых каналов и уменьшением максимальной скорости подъема потенциала действия;
3)   антиишемическим действием препарата.
Для длительного применения амиодарон назначают в дозе от 50 до 600 мг/сут. Возможен прием препарата в комбинации с бета-блокаторами, но обязательно под контролем числа сердечных сокращений, ЭКГ и эхокардиоскопии с оценкой ударного и минутного объемов. Показано, что у больных ГКМП амиодарон обеспечивает уменьшение желудочковых нарушений ритма в 92% случаев, исчезновение эпизодов суправентрикулярной тахикардии и трепетания предсердий в 90% и восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий в 7-11%.

С целью купирования пароксизма мерцательной аритмии амиодарон назначают по следующей схеме: 1-й день — 800 мг 3 раза в день,
2-й день — 800 мг 2 раза в сутки, затем в зависимости от эффекта дозу снижают.
При необструктивной форме ГКМП в качестве антиаритмического средства может использоваться дизопирамид. Показанием к назначению препарата являются рефрактерные к бета-адреноблокаторам, антагонистам кальция и амиодарону аритмии. Препарат назначают в дозе 600-800 мг/сут. Следует помнить, что, кроме тех побочных эффектов препарата, которые более подробно приведены в соответствующей лекции, при ГКМП важным является негативное влияние дизопирамида на диастолическую функцию, нарушенную при этом заболевании.
Больным, которые имеют выраженную клинику сердечной недостаточности с признаками задержки жидкости, дополнительно к рекомендуемой терапии целесообразно назначение мочегонных препаратов. Мочегонные препараты следует применять строго по показаниям и с осторожностью, так как они ухудшают диастолическую функцию и усиливают обструкцию выносящего тракта.

Кроме того, больным ГКМП не следует назначать ангиангинальные препараты, снижающие пред- и постнагрузку (нитраты), увеличивающие ЧСС и снижающие постнагрузку (дигидропиридиновые антагонисты кальция, особенно не сочетая с бета-блокаторами), сердечные гликозиды, так как все они усиливают обструкцию. Применение сердечных гликозидов у больных ГКМП может явиться причиной внезапной смерти.
К сожалению, довольно часто возможности медикаментозной терапии оказываются недостаточными, и необходимо проведение инвазивного вмешательства. К инвазивным методам лечения больных ГКМП относят имплантацию дефибриллятора больным высокого риска внезапной смерти и двухкамерную синхронизированную AV-стимуляцию. Показаниями к имплантации дефибриллятора являются: внезапная смерть в анамнезе, частые синкопальные эпизоды, частые параксизмы желудочковой тахикардии, не поддающиеся медикаментозной коррекции. Дороговизна дефибриллятора, к сожалению, делает этот метод лечения малодоступным.
Целью синхронизированной электростимуляции является уменьшение неблагоприятных гемодинамических нарушений, обусловленных обструкцией выносящего тракта, путем предвозбуждения межжелудочковой перегородки в результате стимуляции правого желудочка и изменения направления движения перегородки в систолу (в сторону, противоположную движению стенки желудочка), что обеспечивает увеличение диаметра и объема выносящего тракта и уменьшение обструкции.
Неинвазивные методы лечения преимущественно направлены на профилактику внезапной смерти или уменьшение обструкции, но в меньшей степени на устранение гипертрофии миокарда. Хирургические методы лечения в основном обеспечивают уменьшение толщины гипертрофированного участка. С этой целью используется миотоммиэктомия. Показанием к оперативному лечению больных ГКМП является:
—  обстуктивная форма с градиентом давления более 50 мм рт. ст.;
—   симптомы острой СН, рефрактерной к медикаментозной терапии;
—  высокая степень митральной регургитации из-за выраженных нарушений клапанного аппарата;
—   изолированная гипертрофия средней трети перегородки;
—   обструкция полости левого желудочка из-за выраженных нарушений клапанного аппарата.
В последние несколько лет предложен и наиболее часто используется новый метод — обтурация межжелудочковой артерии путем введения в сосуд этилового спирта. Развитие некроза участка межжелудочковой перегородки с последующим рубцеванием способствует уменьшению толщины гипертрофированного участка и снижению обструкции.
Больные с выраженной гипертрофией миокарда, значительным уменьшением полости левого желудочка, нарушением перфузии органов и тканей, развитием тяжелой сердечной недостаточности нуждаются в трансплантации сердца. Однако течение заболевания после трансплантации нельзя назвать благоприятным: 30% больных погибает в течение месяца, еще 10% в течение 8 месяцев, а средняя продолжительность жизни выживших в среднем составляет 39 месяцев.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie