15_1_2_ Лечение ДКМП

Оглавление

Лечение больных ДКМП носит симптоматический характер и про водится в трех основных направлениях:
—   лечение сердечной недостаточности;
—   профилактика и устранение аритмий;
—   профилактика тромбоэмболических осложнений.
Лечение сердечной недостаточности у больных ДКМП не имеет принципиальных отличий от терапии нарушений сократительной способ ности миокарда при других заболеваниях. Основные принципы леченш систолической сердечной недостаточности отражены в соответствующе!? лекции (см. лекцию по сердечной недостаточности). Следует отметить что лечение больных ДКМП имеет свои сложности, обусловленные тяжелым течением заболевания, часто на фоне гипотонии, что требует более тщательного наблюдения за больными, особенно при титровании до: ингибиторов АПФ или бета-блокаторов. По результатам многоцентровых исследований бета-блокаторы оказывают более значимое влияние не прогноз именно у больных, страдающих ДКМП. Так, по результатам исследования MDC, применение метопролола у больных ДКМП способствовало снижению смертности и потребности в трансплантации сердца на 3-4%. В исследовании CIBIS-I изучали эффективность бисопролола у больных с сердечной недостаточностью, среди которых была подгруппа с ДКМП. Препарат не оказал достоверного влияния на летальность в целом по группе, в то время как у больных с ДКМП обмечалось снижение показателя на 52%. Поэтому применение этой группы препаратов в терапии больных ДКМП является обязательным.
Учитывая застойный характер сердечной недостаточности, больные нуждаются в приеме диуретиков, к которым достаточно часто развивается толерантность. С целью преодоления толерантности к мочегонным препаратам прибегают к назначению негликозидных инотропных средств, которые обеспечивают улучшение кровотока в почечных артериях и восстановление диуретического эффекта. Однако следует помнить, что прием негликозидных инотропных препаратов сопряжен с высоким риском аритмических осложнений, а длительный прием не улучшает прогноз у больных с сердечной недостаточностью.
При назначении ингибиторов АПФ вначале следует отдавать предпочтение короткодействующим средствам и препаратам, являющимся действующим веществом. Первое обстоятельство сопряжено с возможным развитием гипотонии первой дозы, которая у больных ДКМП может иметь выраженное негативное влияние. Второе — с тем, что нарушение функции печени, которое наблюдается при выраженной застойной сердечной недостаточности, делает непредсказуемым процесс трансформации прелекарства в лекарство, а, следовательно, и клинический эффект. В дальнейшем следует отдавать предпочтение длительно действующим ингибиторам АПФ. По данным прямых сравнительных исследований, эналаприл оказывает более значимое положительное влияние на прогноз, в том числе и на выживаемость больных ДКМП, по сравнению с каптоприлом.
Результаты исследований, проводимых на кафедре, свидетельствуют о благоприятном клиническом эффекте при ДКМП сартанов, особенно на фоне гипотонии. Применение сартанов в малых дозах даже при систолическом артериальном давлении в пределах 80-90 мм рт. ст. способствовало улучшению клинических проявлений и стабилизации цифр давления.
И хотя вопрос о целесообразности тройной терапии (бета-блокатор + ингибитор АПФ + сартан) в лечении сердечной недостаточности еще не решен, результаты многих исследований, в том числе и проводимых на кафедре, свидетельствуют о более выраженной динамике клинико-гемодинамических показателей при использовании этой комбинации у больных ДКМП, особенно при наследственной форме.
Интересные результаты получены при исследовании влияния амлодипина у больных с сердечной недостаточностью PRAISE. В это исследование были включены больные с ДКМП и тяжелой сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 30%), которым дополнительно к базовой терапии (диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин, нитраты) назначали амлодипин в дозе 5-10 мг 1 раз в сутки. Результаты исследования свидетельствуют, что дополнительное назначение антагонистов кальция больным с ДКМП способствует снижению суммарной частоты серьезных нефатальных и фатальных сердечных событий на 31% и общей летальности на 46%. В подгруппе больных с застойной сердечной недостаточностью на фоне ИБС влияния амлодипина на течение заболевания не наблюдалось.
Вторым направлением в лечении больных ДКМП является профилактика и лечение жизненно опасных аритмий. Учитывая отрицательные инотропные эффекты подавляющего большинства антиаритмических препаратов, их применение у больных ДКМП является нецелесообразным. Единственным антиаритмическим препаратом, использование которого оказывает положительное влияние у больных с сердечной недостаточностью, является амиодарон. Достоинством этого препарата является способность объединять антиаритмический эффект с положительным влиянием на сократимость миокарда. Препарат можно и следует сочетать с бета-блокаторами.
Как свидетельствуют результаты нескольких многоцентровых исследований GESICA, EMIAT, длительное применение амиодарона с целью предотвращения внезапной смерти у больных с ДКМП и сердечной недостаточностью способствует улучшению выживаемости и уменьшению частоты внезапной смерти. Более того снижается и потребность в стационарном лечении в связи с сердечной недостаточностью.
Мета-анализ 13 плацебоконтролируемых исследований свидетельствует, что прием амиодарона способствует снижению летальности на 18% и частоты внезапной смерти на 35%. Причем этот эффект наблюдается независимо от наличия или отсутствия желудочковых нарушений ритма. Применять амиодарон следует в небольших дозах — 200 мг/сут.
С целью профилактики внезапной смерти более эффективным, но малодоступным является имплантация автоматического дефибриллятора-кардиовектора.
В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений больным с ДКМП показано применение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии. Однако специально спланированных исследований по изучению эффективности различных схем терапии, направленной на профилактику тромбоэмболических осложнений, у больных ДКМП не проводилось. Более того, имеются данные, что длительное применение непрямых коагулянтов у больных ДКМП с тяжелой сердечной недостаточностью и внутрисердечными тромбами, не приводило к улучшению прогноза и не сопровождалось достоверным снижением частоты тромбоэмболических осложнений.
Поэтому в настоящее время чаще применяется антитромбоцитарная терапия (аспирин), а в периоды повышенного риска тромбоэмболических осложнений — постельный режим, форсированный диурез, прием прямых антикоагулянтов. При этом предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам (надропарин, эноксипарин).
Среди немедикаментозных методов лечения ДКМП, эффективность которых доказана, следует отметить двухкамерную электростимуляцию. Этот метод лечения уже нашел применение в нескольких клиниках Украины.
В далеко зашедших случаях, когда возможности терапевтического лечения исчерпаны, показана трансплантация сердца. В ведущих кардиохирургических клиниках в структуре всех больных, которым проведена трансплантация сердца, больные ДКМП занимают 50%.
Прогноз у больных с ДКМП весьма неблагоприятный. Двухлетняя выживаемость при семейной форме ДКМП составляет 36%, при вирусной — 50%, при алкогольной — 79%. Шестилетний рубеж преодолевают только 6% больных, страдающих семейной формой ДКМП. Основными причинами смерти больных ДКМП является прогрессирование сердечной недостаточности и внезапная аритмическая смерть. Мы наблюдали смерть больного ДКМП в результате множественного разрыва сердца.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie