15_1_ Дилатационная кардиомиопатия

Оглавление

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), по определению J.Goodwin, — это диффузное заболевание миокарда неизвестной этиологии, характеризующееся расширением всех камер сердца с выраженным нарушением систолической функции. Распространенность заболевания, по данным различных авторов, колеблется от 7,3 до 8,3 на 100 тыс. населения.
Согласно предложенной классификации выделяют 5 форм заболевания:
•   идиопатическая;
•   семейная (генетически обусловленная);
•   вирусная и/или иммунная;
•   алкогольная или токсическая;
•   сопутствующая какому-либо сердечно-сосудистому заболеванию, при котором степень миокардиальной дисфункции не соответствует тяжести основного заболевания.
Сама по себе классификация свидетельствует о полиэтиологичности заболевания и о гетерогенности больных с ДКМП. Поэтому некоторые авторы считают нецелесообразным выделение ДКМП как нозоологической единицы, а рекомендуют клинические проявления, характеризующиеся выраженной миокардиальной недостаточностью с расширением полостей сердца и снижением сократительной способности, рассматривать как синдром. Однако существующая классификация предусматривает наличие ДКМП, поэтому знакомство с этиологией, клиническими проявлениями и особенностями лечения необходимо.

Идиопатическая форма ДКМП предусматривает развитие заболевания без видимой причины. Частота такой формы небольшая и сторонники генетической детерминации ДКМП склонны утверждать, что идиопатическая форма ДКМП представляет собой следствие мутации de novo, возможно с неуточненным первичным генным дефектом.

Семейная форма ДКМП встречается у 20-25% больных, характеризуется манифестацией заболевания в молодом возрасте, более тяжелым клиническим течением заболевания и крайне неблагоприятным прогнозом (2-летняя выживаемость больных после манифестации заболевания составляет всего 34%). При семейной форме ДКМП отмечается неполная пенентрантность и манифестация заболевания может быть в различном возрасте. В возрасте до 20 лет развитие заболевания наблюдается в 10% случаев, от 20 до 30 лет — в 34%, 30-40 лет — 60%, а до 50 лет — в 90%. Доказательством наличия семейной формы ДКМП является наличие внутрисемейного накопления больных, страдающих ДКМП, животных (индюки и сирийские хомячки) с наследственной ДКМП, и, что особенно важно, уточнение мутаций генов, ответственных за развитие заболевания. При выполнении программы «Геном человека» были выявлены генные мутации, связанные с нарушением функции и структуры миокарда. Установлено, что группа больных с ДКМП характеризуется генетической гетерогенностью и различными типами наследования (аутосом- но-доминантный, аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный и митохондриальный). Генетическая гетерогенность обуславливает в значительной степени различные сроки манифестации заболевания и прогноз больных. Гены мутации которых причастны к развитию ДКМП, условно можно разделить на несколько групп: гены сократительных белков (тропонин Т, тропомиазин, миозина легкой цепи), ген дистрофина, гены белков иммунного ответа, мутации митохондриального генома, обуславливающие нарушение окислительного фосфорилирования. Наиболее часто развитие ДКМП связывают с мутацией гена дистрофина, локализованного в Х-хромосоме и передающейся по материнской линии. Возможно, с этим связано более частая встречаемость ДКМП у мужчин. Наличие двух Х-хромосом у женщин создает возможность носительства мутации гена дистрофина без клинических проявлений заболевания.
Другая форма ДКМП может развиваться после перенесенного вирусного миокардита. Подтверждением вирусной этиологии являются следующие факты:
•   клинические наблюдения, подтверждающие возможность трансформации вирусного миокардита в ДКМП;
•   наличие воспалительных изменений при биопсии миокарда у 9- 63% больных ДКМП;
•    результаты серологических исследований, свидетельствующие о наличии у больных ДКМП антител к различным серотипам вирусов;
•   экспериментальная модель ДКМП на мышах, которым введен вирус.
Однако все эти аргументы имеют и слабые места, на которых следует остановиться. Так, известно, что далеко не у всех больных, страдающих миокардитом, в дальнейшем разовьется ДКМП. Примером этого могут быть результаты длительного наблюдения за больными, перенесшими вирусный миокардит. Развитие ДКМП наблюдается у 3-3,5% больных с миокардитом. Естественно, возникает вопрос, почему прогноз миокардита столь различен. Наиболее логичным объяснением, которое приводится в литературе, является наличие генетически детерминированных нарушений иммунного ответа. Повреждение вирусом является лишь пусковым механизмом сложной цепи патологических процессов, приводящих к ДКМП. Вирусная инфекция может инициировать синтез антител к депрессорным клеткам, повысить активность В-клеток, выработку антител и цитокинов. После поражения сердца вирус исчезает, запустив аутоиммунный процесс, приводящий к возникновению ДКМП.
Развитие токсической формы ДКМП чаще всего связано с алкоголем и обусловлено нарушением катаболизма спиртов, а также с токсическим воздействием как этанола, так и примесей, которые находятся в напитках. Кроме злоупотребления алкоголем, развитие токсической ДКМП может быть обусловлено приемом противоопухолевых препаратов, избыточным поступлением кобальта («пивное сердце»), кадмия, пестицидов, ксенобиотиков. Течение токсической формы ДКМП более благоприятное, чем наследственной, а прогноз лучше. По-видимому, к этой форме ДКМП следует отнести и случаи поражения миокарда, обусловленные недостаточным поступлением в организм некоторых веществ. Наиболее доказанной является связь дефицита селена (болезнь Кешана) с развитием увеличения полостей сердца и систолической недостаточностью. Свое название эта форма ДКМП получила от названия китайской провинции, где отмечается большое количество больных с поражением миокарда, развитие которого связывают с низким содержанием селена в почве. Подобные клинические проявления описаны и у жителей одного района Нигерии, где имеется дефицит селена.
Введение 5-й формы ДКМП вызвало наиболее живой интерес, так как достаточно сложно отделить основное заболевание от ДКМП. Раньше считалось, что наличие какого-либо заболевания сердца является поводом для исключения диагноза ДКМП. Однако, к сожалению, развитие одного заболевания не исключает возможность развития другого и у больных с ишемической болезнью сердца или артериальной гипертензией может развиться ДКМП. При этом наиболее важным является именно факт несоответствия тяжести миокардиальной дисфункции и увеличения полостей сердца проявлениям основного заболевания — пограничная артериальная гипертензия или незначительное поражение коронарных сосудов.
Морфологические изменения в миокарде больных ДКМП характеризуются значительным увеличением размеров и массы миокарда, наблюдается выраженная дилатация полостей, дряблость и бледность миокарда. Наиболее значительное увеличение характерно для левого желудочка, расширение других камер сердца менее выражено. Отмечается преобладание степени увеличения размеров сердца над гипертрофией стенок. Выраженное изменение формы сердца, которое приобретает вид шара. Увеличение полостей сердца, как правило, сопровождается развитием недостаточности клапанов, при этом значительных органических изменений клапанного аппарата не отмечается. Иногда встречается вторичное локальное утолщение створок атриовентрикулярных клапанов за счет их травматизации во время регургитации крови и развития отека и фиброзных изменений. В полостях сердца, чаще левого желудочка, обнаруживаются пристеночные тромбы, формирование которых связано с замедлением кровотока в полостях сердца и нарушения гемокоагуляционных свойств.
Коронарные артерии чаще атеросклеротически не изменены (менее 50%), возможно наличие их окклюзии, вследствие их тромбоэмболии из полости левого желудочка. Нарушение коронарного кровотока при эмболии коронарных артерий может приводить к развитию инфаркта миокарда и, как следствие, появлению рубцовых полей, которые ошибочно могут трактоваться как проявления ишемической болезни сердца.
При гистологическом исследовании сложно выделить строго специфические признаки. Мышечные волокна имеют правильное расположение; выраженная дистрбфия, некробиоз и некроз кардиомиоцитов. В цитоплазме клеток миокарда обнаруживается большое количество вакуолей, которые смещают ядро и органеллы клетки к периферии. Ядра кардиомиоцитов изменены по форме, размеру, имеют узуры.
Характерна неоднородность поражения миокарда — гипертрофированные кардиомиоциты прилегают к атрофированным и неизмененным клеткам миокарда. Отмечается наличие участков фиброза, которые не связаны с сосудами и не являются проявлением гибели клеток в результате недостаточного кровотока. В миокарде могут обнаруживаться участки воспалительного процесса в виде лимфоцитарных инфильтратов, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики между ДКМП и миокардитом.
Е.Н. Амосовой и В.П. Терещенко (1987) предложены критерии патогистологического диагноза ДКМП, согласно которым признаками ДКМП являются;
1.   Распространенная, свыше 30% площади среза, необратимая альтерация миокарда, преимущественно путем гидроскопической дистрофии, с заместительным склерозом при относительной малой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствие экссудативных и пролиферативных проявлений активной воспалительной реакции.
2.   Атрофия свыше 50% жизнеспособных клеток сократительного миокарда.
3.   Полиморфизм и аморфность ядер сократительного миокарда с индукцией образования в них ядрышкового аппарата.
4.   Кальцификация матрикса митохондрий.
5.   Разрывы некрусов, которые часто встречаются при ДКМП и не характерны для других заболеваний миокарда.
Авторы подчеркивают, что ни один из перечисленных признаков не является строго специфичным и рассматривать их следует в комплексе.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie