_13_7_ Констриктивный перикардит


Оглавление

К числу адгезивных перикардитов относится и констриктивный (сдавливающий), он обычно выделяется в отдельную форму, так как имеет своеобразную клиническую картину и является наиболее тяжелым заболеванием перикарда.
Хронический воспалительный процесс приводит к резкому утолщению листков перикарда, их склерозированию, облитерации полости перикарда.
Чаще всего причиной таких склерогенных перикардитов является туберкулезная инфекция, реже бактериальная, вирусная. Констриктивный перикардит может развиться после ранений, операций на сердце, травм грудной клетки, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, хронической почечной недостаточности, при хроническом гемодиализе. Встречается констриктивный перикардит у мужчин в 3-5 раз чаще, чем у женщин.
При констриктивном перикардите происходит сморщивание, стягивание перикарда, уменьшение его размеров. Процесс склерозирования может распространиться на прилежащие органы, описаны случаи стягивающих плевроперикардитов, распространения на субдиафрагмальную брюшину, печеночную и селезеночную капсулы, происходит сдавление рубцовой тканью верхней и нижней полых вен при впадении их в правое предсердие, портальной вены. В результате стягивающего процесса происходит уменьшение сердца, снижение его диастолического расширения. Таким образом, нарушение гемодинамики при констриктивном перикардите связано, с одной стороны, сужением путей притока (сдавливаются полые вены и правое предсердие), с другой, — сдавлением желудочков, нарушением их способности к необходимому диастолическому расширению — гиподиастолии.
При склеротическом процессе поражается и сердечная мышца, рубцовая ткань прорастает в миокард, образуются рубцовые поля на отдельных участках вплоть до трансмуральных, развивается диффузный миофиброз. В поражении мышцы сердца при констриктивном перикардите определенную роль может играть и коронарная недостаточность в результате вовлечения в рубцовый процесс крупных венечных стволов.
В связи с уменьшением рабочей нагрузки мышечные волокна сердца истончаются, атрофируются. Все это приводит к уменьшению массы сердца. Развивается патогномоничный для констриктивного перикардита синдром «малого сердца», для которого характерно: малый сердечный выброс, тахикардия, повышение венозного давления, нарастающий цианоз, одутловатость лица, набухание шейных вен, увеличение печени с развитием цирроза Пика, появление асцита, периферических отеков.
Сдавлению сердца при констриктивном перикардите способствует образование вокруг него фиброзно-известкового обруча по ходу атриовентрикулярной борозды. По особенностям гемодинамики может напоминать стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Это так называемый наружный митральный стеноз за счет внешней перетяжки «поясной» сердца.
Повышение венозного давления и тахикардия — самые ранние признаки сдавливающего перикардита. Наиболее постоянный и выраженный симптом — это повышение венозного давления. Ни при одном заболевании венозное давление так не повышается, как при констриктивном перикардите.
В клиническом течении констриктивного перикардита различают 4 периода: скрытый, начальный, выраженных клинических проявлений и дистрофический.
Скрытый период соответствует развитию адгезивного перикардита, когда полость перикарда заполняется нежными спайками, которые не влияют на работу сердца и общую гемодинамику, чаще он развивается после не полностью излеченного острого перикардита или первично хронического. В этот период течения заболевания результаты дополнительных методов исследования не информативны. Длиться скрытый период может от нескольких месяцев до нескольких лет.
Начальный период характеризуется постепенным нарушением гемодинамики в связи с развитием рубцового сдавления сердца. Появляются первые клинические признаки заболевания: слабость, одышка при ходьбе, физических напряжениях, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Отмечается стереотипность реакций на нагрузку, больные констриктивным перикардитом не имеют ни относительно благополучных дней, ни очень тяжелых в противоположность больным миокардитом, когда больные могут периодически чувствовать себя лучше, а периодически с трудом переносят физические нагрузки. Отмечается одутловатость лица, набухание шейных вен, цианоз лица, шеи, ушных раковин, после физических напряжений повышается венозное давление. На вдохе набухание шейных вен увеличивается (признак Куссмауля). Пульс мягкий, малого наполнения, ритмичный. Тоны сердца ослаблены, отмечается стойкая постоянная тахикардия, может определяться протодиастолический тон. При рубцовом прорастании миокарда предсердий возникает мерцательная аритмия.
Больные констриктивным перикардитом не заботятся о высоком изголовье, ортопноэ, как правило, отсутствует. Оно может возникнуть при сопутствующем гидротораксе или при высоком стоянии диафрагмы в результате асцита.
Появляются признаки нарушения портального кровообращения. Возникает тяжесть в области правого подреберья, увеличивается и уплотняется печень, особенно левая доля, появляются признаки нарушения пищеварения — снижение аппетита, метеоризм, атония кишечника, запоры.

Период выраженных клинических проявлений характеризуется развитием у больных постоянного повышения венозного давления более 250- 300 мм вод. ст., одутловатостью лица, цианозом, набуханием шейных вен, появлением асцита. Такое одутловатое отечное лицо и шея с цианотичным оттенком создают впечатление монументальности («консульская голова»), Прогрессирует одышка, однако по-прежнему ортопноэ отсутствует, больные охотно лежат с невысоким изголовьем.
Характерна стабильная одышка независимо от времени суток. При физическом напряжении одновременно с одышкой развивается сильная слабость. Верхушечный толчок отсутствует, вместо него определяется систолическое втяжение в области верхушки (симптом Сали —Чудновского) при наличии экстракардиальных сращений. Встречаются и другие признаки спаечного процесса. Сердце больных констриктивным перикардитом называют «малое, тихое и чистое».

При исследовании легких у больных с констриктивным перикардитом застойные явления не обнаруживаются, им не угрожает отек легких в противоположность больным с сердечной недостаточностью. Можно отметить снижение жизненной емкости легких в результате спаечного процесса, экстракардиальных сращений или сопутствующего плеврита.
Характерной особенностью констриктивного перикардита является асцит, который развивается рано и, как правило, опережает отеки на нижних конечностях. Последние появляются уже на фоне большого асцита.
Дистрофический период констриктивного перикардита характеризуется тяжелыми признаками астении, дистрофическими изменениями в органах, тяжелыми нарушениями функционального состояния печени. У больных развивается гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Наряду с асцитом возникают массивные отеки на ногах, на теле, на лице, руках. Отеки резистентны к традиционному лечению. Общее состояние больных крайне тяжелое, они резко истощены, мышцы атрофированы, развиваются контрактуры крупных суставов, трофические язвы. В этом периоде у большинства больных отмечается нарушение ритма сердечной деятельности, нередко в перикарде выявляются множественные очаги обызвествления, формируется констриктивный вариант «панцирного сердца».
При электрокардиографическом исследовании отмечаются изменения: снижение вольтажа комплекса QRS, что связано с прорастанием рубцовой ткани в миокард и атрофией сердечной мышцы; признаки очаговых изменений в миокарде — появление отрицательного зубца Т (наблюдается дискордантность вектора комплекса QRS и зубца Т); изменение зубца Р, что связано с рабочей гипертрофией предсердий, вовлечением миокарда в воспалительный и рубцовый процессы (зубец Р становится высоким, расширенным, двугорбым); отмечается фиксация электрической оси сердца. Возможны нарушения ритма и проводимости.
При рентгенологическом исследовании определяются: уменьшенное в размерах сердце с плохо дифференцируемыми дугами, очаги обызвествления в перикарде, обеднение рисунка корней легких, в половине случаев определено расширение верхней полой вены, видны экстракардиальные сращения в виде зубчатого контура перикарда. У 60-90% больных отмечается выпот в плевральных полостях (гидроторакс).
Характерно снижение пульсации в участках преимущественного сдавления сердца. Патогномоничным признаком констриктивного перикардита при рентгенокимографии является изменение формы зубцов на фоне снижения их амплитуды. Характерный крутой подъем зубцов в начале диастолы, который обрывается и переходит в горизонтальную линию до начала систолы — позднее диастолическое плато. Ни при одном другом заболевании подобного изменения не наблюдается.
При констриктивном перикардите в процессе эхокардиографического исследования можно определить отсутствие увеличения размерю сердца, утолщение перикарда, прекардиальные сращения, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в период систолы при отсутствии объемной перегрузки правого желудочка.
Компьютерная томография грудной клетки и ядерно-магнитный резонанс позволяют более достоверно установить диагноз при обнаружении утолщения перикарда и перикардиального сращения, расширена полой вены, деформации правого желудочка.

При лабораторном исследовании у большинства больных констриктивным перикардитом обнаруживаются признаки нарушения функции печени — повышение содержания билирубина, снижение альбуминов положительная бромсульфалеиновая проба и др.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: