12_5_ Диагностика миокардита

Оглавление

Установление диагноза миокардита представляет значительные трудности. Многочисленные работы отечественных и зарубежных (ближнего и дальнего зарубежья) ученых свидетельствуют о том, что рутинные лабораторные методы исследования, как-то: определение СОЭ, СРБ, количества лейкоцитов, палочко- и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов в периферической крови, альбуминов, глобулинов в сыворотке крови считаются малоинформативными, поскольку отклонения выявляемых показателей не превышают нормальных значений в среднем в 50% случаев. Незнание этого факта является одной из частых причин нераспознавания миокардита в практике потому, что, по мнению большинства врачей, так называемые нормальные показатели воспаления исключают наличие активного воспалительного процесса в организме.
Несколько большей информативностью обладает определение биомаркеров повреждения кардиомиоцитов: ЛДГ, КФК, особенно ее МВ- фракция. В отличие от инфаркта миокарда содержание биомаркеров в крови повышается медленно, удерживается на более низком уровне и медленно возвращается к норме. Чаще всего диагностически значимые отклонения от нормы отмечаются при остром и тяжело протекающем миокардите.
Хотя миокардит сопровождается нарушением иммунологической реактивности в виде изменения соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (ОКТ4: ОКТ8), уменьшения активности Т-супрессоров и естественных киллеров, повышения уровня иммуноглобулинов (IgM при остром миокардите и IgG при хроническом); ЦИК и антикардиальных антител, но отклонения указанных показателей не имеют решающего значения в диагностике из-за отсутствия специфичности.
Посевы крови и других биологических жидкостей позволяют выделить возбудителя. Так, на недавно перенесенную вирусную инфекцию указывает 4-кратное повышение противовирусных антител. Методами диагностики вирусной инфекции является метод культивирования вируса, полимеразная цепная реакция вирусной ДНК, выявление антигенов.
Существенное место в диагностике миокардита принадлежит таким инструментальным методам исследования, как электрокардиография (ЭКГ); эхокардиоскопия (ЭКС) или эхокардиография; рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки.
Наиболее доступным, чувствительным и чаще всего используемым для диагностики миокардита является электрокардиографический метод. По данным литературы, ЭКГ-изменения наблюдаются у 40-100% больных миокардитом. Во многих случаях миокардит при отсутствии клиники диагностируется только с помощью электрокардиографического исследования. Однако специфичность изменений на ЭКГ значительно уступает чувствительности, так как нет ни одного ЭКГ-признака специфичного для миокардита. К электрокардиографическим изменениям, встречающимся при миокардите относятся снижения вольтажа зубцов; расщепленность, зазубренность зубца Р; депрессия или элевация сегмента S-Т, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т. Кроме этого, регистрируются нарушения ритма в виде тахикардии; брадикардии; эпизодов мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии; нарушения возбудимости (экстрасистолия суправентрикулярная и желудочковая); нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады I степени, реже встречаются блокады левой и правой ветви пучка Гиса.
Учитывая однотипность изменений сегмента S-Т и зубца Т при миокардите, ишемической болезни сердца, нейроциркуляторной дистонии, в плане дифференциальной диагностики используются ортостатическая проба; фармакологическая проба с калием и β-блокаторами; велоэргометрический нагрузочный тест.
Физиологическим обоснованием ортостатической пробы являются представления о роли симпатоадреналовой системы в адаптации кровообращения к изменению положения тела. Переход из горизонтального положения в вертикальное вызывает стимуляцию симпатоадреналовой системы и надпочечников с повышением выделения катехоламинов. Избыточное выделение катехоламинов ведет к гиперполяризации клеточных мембран, что проявляется на ЭКГ депрессией сегмента S-Т и уплощением, двухфазностью или инверсией зубца Т, увеличением частоты сердечных сокращений. В пользу катехоламинового механизма указанных изменений элементов ЭКГ свидетельствует исчезновение этих отклонений при проведении ортостатической пробы после предварительной блокады β-адренорецепторов.
Методика пробы состоит в том, что натощак или через 2-3 часа после еды больной в течение 10 минут находится в горизонтальном положении в состоянии покоя. Измеряется частота сердечных сокращений, артериальное давление и регистрируется ЭКГ. Затем больной без опоры стоит 8 минут, после чего вновь учитывается частота сердечных сокращений, артериальное давление и регистрируется ЭКГ. При оценке пробы принимается во внимание прирост частоты сердечных сокращений и изменение амплитуды и полярности зубца Т. У здоровых лиц проба расценивается как отрицательная, если частота сердечных сокращений увеличивается не более, чем на 20 в минуту, а зубец Т уменьшается во II стандартном отведении не более, чем на половину от исходной величины. Положительная проба свидетельствует о преобладании тонуса симпатической нервной системы, то есть о симпатикотоническом неврозе. При положительной пробе частота сердечных сокращений увеличивается до 100-120 сокращений в минуту, увеличивается зубец Р, укорачиваются интервалы P-Q, Q-Т и QRS. По отношению к изменениям зубца Т выделяют 3 степени. При 1-ой степени зубец Т положительный, но меньше половины от своей исходной величины; при 2-ой степени зубец Т изо- электричен; при 3-ей степени зубец Т асимметричен, отрицательный с пологим нисходящим коленом до 1мм по глубине. Так как указанные изменения у пациента с НЦД могут быть и в состоянии покоя, то проба оценивается как положительная при дальнейшем углублении зубца Т. Повторное проведение ортостатической пробы в случае НЦД выявляет изменения ЭКГ в других отведениях, то есть отклонения носят эфемерный характер. Отсутствие динамики (нет прироста частоты сердечных сокращений, изменений зубца Т) на ЭКГ в ортостазе по сравнению с ЭКГ в покое указывает на то, что изменения не связаны с симпатикотонией и носят органический характер. При повторном проведении ортостатической пробы изменения в случае органической патологии регистрируются в тех же отведениях, что и при первом исследовании. Имеет диагностическое и прогностическое значение и тот факт, что при отсутствии морфологического выздоровления, но при восстановлении зубца Т, проведение ортостатической пробы выявляет инверсию зубца Т в тех же отведениях, что и в остром периоде. Кроме этого, при миокардите в процессе проведения ортостатической пробы возможно появление нарушений ритма и проводимости.
Физиологическим обоснованием пробы с блокаторами β-адренергических рецепторов является тот факт, что они уменьшают гиперполяризацию клеточных мембран и способствуют более раннему окончанию реполяризации, что проявляется нормализацией сегмента S-Т и зубца Т. Введение калия ведет к повышению его концентрации в крови и соответственно к изменению мембранного градиента электролитов, что выражается в уменьшении гиперполяризации, а значит к возвращению сегмента S-Т к изолинии, и зубец Т становится положительным. Для проведения пробы используется метопролол в дозе 1 мг на 1 кг массы тела, а хлористый калий в дозе 1 г на 10 кг массы тела. Учитывая одинаковый конечный эффект от применения метопролола и хлористого калия, при необходимости оба препарата могут использоваться одновременно каждый в половинной дозе. ЭКГ регистрируется до приема препаратов и спустя 1 час, 1,5 часа после приема препаратов. Возвращение сегмента S-Т к изолинии и нормализация зубца Т расценивается как положительная проба, не связанная с воспалительным поражением миокарда. Если уменьшается негативность зубца Т, но не происходит полной его нормализации, то это указывает на сочетанную патологию (например, развитие миокардита на фоне ишемической болезни сердца). Если зубец Т остается негативным, без какой-либо динамики, то это следует расценивать, как проявление воспаления в миокарде. В случае локализации изменений ЭКГ в II-III отведениях проведение фармакологической пробы может приводить к нормализации электрокардиографической кривой. Во избежание неверной трактовки ЭКГ следует провести ортостатическую пробу, с помощью которой проявляются патологические изменения зубца Т в указанных отведениях.
Велоэргометрическая проба (ВЭМ) при подозрении на миокардит может быть выполнена не ранее, чем через 3 месяца от начала заболевания. Если клинические симптомы и ЭКГ-изменения исчезают раньше или симптомы миокардита сомнительны, то велоэргометрия может быть проведена через 1,5-2 месяца от начала заболевания. ВЭМ проводится по методике непрерывно возрастающей нагрузки. Длительность каждой ступени 6 минут. Начальная нагрузка 40 Вт (240 кГм/мин) для женщин и 50 Вт (300 кГм/мин) для мужчин. Каждая последующая нагрузка увеличивается на величину исходной. Конечная нагрузка 120 Вт для женщин и 150 Вт для мужчин. Во время нагрузки каждые 2 минуты и через 4 и 10 минут отдыха записывается ЭКГ и измеряется артериальное давление. Проба прекращается при появлении патологических изменений на ЭКГ или при достижении критической величины пульса. Для возраста 20-29 лет — 170 сокращений в минуту; 30-39 лет — 160; 40-49 лет — 150; 50-59 — 140 сокращений в минуту. Указанная частота сердечных сокращений соответствует зоне оптимального функционирования кардиорес пираторной системы. При проведении ВЭМ могут появляться прогностически неблагоприятные симптомы: низкий уровень пороговой нагрузки, неадекватная нагрузке тахикардия, сложные нарушения ритма, фазе вый синдром гиподинамии II-III степени и синдром нагрузки объемом.
У  больных, перенесших миокардит, Фюрберг описал два типа изменений на ЭКГ, которые не устраняются блокаторами β-адренергически рецепторов: 1-й тип — уменьшение глубины отрицательного зубца Т п мере возрастания нагрузки без полного его восстановления. Спустя минуты после нагрузки зубец Т возвращается к своей исходно отрицательной форме; 2-й тип — косовосходящая депрессия сегмента S-Т на более 1-2 мм либо во время нагрузки, либо в восстановительном периоде. Чрезвычайно редко возможен ишемический тип смещения сегмент S-Т, что расценивается как весьма неблагоприятный прогностически симптом. Как на ЭКГ, зарегистрированной в покое, так и на нагрузочно изменения сегмента S-Т и зубца Т чаще наблюдались в отведениях II, II aVF, V3-V4 и значительно реже в отведениях I, II, aVL, V5-V6. Изменени ЭКГ кривой должны быть сопоставлены с физической работоспособное тью: PWC170 = Т1+ (N2-N1)x(170-f1)/(f2-f,), где: N- мощность первой нагрузки, N2 — мощность второй нагрузки, f, — частота сердечных сокращений во время первой нагрузки, f2 — частота сердечных сокращений в время второй нагрузки.
Если толерантность (мощность и общий объем выполненной работы) к физической нагрузке нормальная и изменения сегмента S-Т и зубца Т через 4-10 минут покоя возвращаются к исходному уровню, то следует предположить функциональный характер изменений.
Если толерантность к физической нагрузке снижена, изменения на ЭКГ 1-го или 2-го типа по Фюрбергу, то это свидетельствует об органической несостоятельности миокарда. Такой больной нуждается в дальнейшей терапии и ограничении физических нагрузок. По данным литературы (К. Валгма, 1990), ВЭМ повышает информативность электрокардиографического метода исследования в среднем на 16%. У 78% больных с нормальной ЭКГ в состоянии покоя во время нагрузки возникал изменения. Незначительная в состоянии покоя депрессия сегмента S- при нагрузке у 86% больных становилась явной, а трудно оцениваемы в состоянии покоя отклонения зубцов Т становились легко выявляемым в 75% случаев.
При эхокардиографическом исследовании обнаруживается:
—   увеличение размеров полостей сердца;
—   увеличение толщины стенок левого желудочка за счет их отека
—    снижение сократительной функции миокарда;
—   признаки систолической (чаще сегментарной) дисфункции левого желудочка;
—   иногда имеются признаки нарушения диастолического наполне
ния;
—   симптомы митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана.
Рентгенологический метод исследования наиболее информативен у больных с тяжелым, диффузным миокардитом. При этом выявляется кардиомегалия вследствие миогенной дилатации либо обоих, либо левого желудочка и (или) признаки застоя в малом круге кровообращения.
Такие методы исследования, как сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом, галлием-67; магниторезонансная томография сердца пока еще не доступны широкому кругу практических врачей.
Шагом вперед в установлении диагностических критериев миокардита является эндомиокардиальная биопсия. В 1984 году группой американских морфологов предложены Даласские критерии миокардита по результатам эндомиокардиальной биопсии. Под рентгенологическим или эхокардиографическим контролем производят транскатетерную биопсию правой части межжелудочковой перегородки с забором 4-6 кусочков миокарда размером до 2-3 мм и массой около 5 г. Гистологическим маркером воспаления является клеточная инфильтрация миокарда в сочетании с некрозом или дистрофией соседних кардиомиоцитов. Количественные морфометрические критерии при 400-кратном увеличении микроскопа включают наличие более 5 лимфоцитов, близко расположенных к миокардиальному волокну. Наличие лимфоцитов в воспалительном инфильтрате свидетельствует в пользу вирусной этиологии миокардита; наличие нейтрофилов говорит о бактериальной инфекции; наличие эозино- филов отражает реакцию гиперчувствительности, вызванную приемом лекарств или паразитарной инфекцией. Обнаружение гранулем свидетельствует о поражении миокарда при ревматизме, ревматоидном артрите, саркоидозе, подагре. Даласские критерии учитывают результаты первичной и повторной биопсии. При первичной биопсии можно диагностировать: определенный (активный) миокардит —сочетание воспалительной клеточной инфильтрации с некрозом или дистрофическими изменениями соседних кардиомиоцитов; пограничный (вероятный) миокардит — скудная клеточная инфильтрация, отсутствие повреждения кардиомиоцитов; отсутствие миокардита. При повторной биопсии устанавливается продолжающийся (персистирующий) миокардит; разрешающийся (заживающий) и разрешившийся (заживший) миокардит с фиброзом или без него. Положительные результаты биопсии в отношении миокардита наблюдались в основном у тех больных, у которых продолжительность заболевания не превышала 4 недель. Однако отрицательный результат не исключает миокардита. Метод эндомиокардиальной биопсии технически сложен и может быть использован только в условиях высокоспециализированного медицинского учреждения по строгим показаниям.
К диагностическим критериям миокардита может быть отнесен и критерий diagnosis ex juvantibus (установление диагноза посредством лечения). В отношении этого критерия следует сказать, что он используется только в тех случаях, когда более точные методы исследования невозможно применить или, когда миокардит протекает без объективных признаков и диагноз является сомнительным, так как этот метод не исключает плацебо — эффекта назначенного лечения.
Таким образом, достоверный диагноз миокардита установить достаточно трудно, так как ни один из критериев не является абсолютно надежным. Суммируя все вышеизложенное, следует выделить такие опорные диагностические точки:
—   указание в анамнезе на острое появление клинических симптомов после перенесенной инфекции или воздействие какого-либо другого фактора (например, прием медикаментов);
—    результаты физикального обследования (расширение границ сердца, ослабление I тона, появление патологического III тона, систолического шума, шума трения перикарда, тахикардии, признаков застойной сердечной недостаточности);
—   4-кратное повышение титра противовирусных антител в парных сыворотках, наличие антикардиальных антител;
—   нарушения ритма и проводимости при электрокардиографическом исследовании; изменения сегмента S-Т и зубца Т, подтвержденные нагрузочными пробами;
—    результаты эхокардиографического исследования, выявляющие увеличение размеров полостей сердца, снижение фракции выброса.

Все другие более современные методы исследования не всегда доступны широкому кругу практических врачей и в большинстве случаен используются для подтверждения первоначальной клинической гипотезы

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения