_11_4_ Ведение беременных с преэклампсией/эклампсией


Оглавление

Ведение беременной с преэклампсией включает госпитализацию, постельный режим, контроль АД, профилактику судорог при появлении признаков угрожающей эклампсии, и своевременное родоразрешение, поскольку с родами проявления преэклампсии прекращаются. Независимо от срока беременности роды показаны в тех случаях, когда развивается неконтролируемая гипертензия, гемолиз, повышение уровня трансаминаз, снижение количества тромбоцитов, нарушение функции почек.
Показания для родоразрешения беременных с преэклампсией приведены в табл. 11.2.
Больные с тяжелой преэклампсией нуждаются наряду с постельным режимом в медикаментозной терапии для снижения АД. Рекомендуют использовать метилдопу, гидралазин, клонидин, лабеталол и другие β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пиндолол). Возможно применение нифедипина, однако в случае необходимости назначения сульфата магния он может индуцировать гипотензию. Введение магния сульфата эффективно для предупреждения и купирования судорог. Диуретики у больных преэклампсией/эклампсией не применяют, за исключением случаев отека легких.

Таблица 11.2
Показания для родоразрешения при преэклампсии
(National НВРЕР Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000)

Мать

Плод

Срок беременности >38 недель Количество тромбоцитов <100 000 в мм3 Прогрессирующее нарушение функции печени Прогрессирующее нарушение функции почек Предполагаемая отслойка плаценты Персистирующая интенсивная головная боль или нарушения зрения
Персистирующая боль в эпигастрии, тошнота или рвота

Тяжелая задержка развития плода Неудовлетворительные результаты тестирования плода Олигогидрамнион

В случае развития эклампсии родоразрешение откладывают до купирования судорог, достижения контроля АД и, насколько это возможно, восстановления жидкостного и электролитного баланса. Pritchard et al. (1984) сообщили о результатах применения следующего стандартного подхода к ведению 245 беременных с эклампсией:
•   Сульфат магния для купирования судорог.
•   Контроль тяжелой гипертензии (диастолическое АД>110 мм рт. ст.) с помощью внутривенного периодического введения гидралазина.
•   Отказ от введения диуретиков и гиперосмолярных растворов.
•   Ограничение потребления жидкости до достижения отрицательного жидкостного баланса.
•   Родоразрешение после купирования судорог и восстановления сознания.
В результате такого подхода умерла только 1 женщина и родились живыми все, кроме одного, плоды, которые были живы к моменту начала терапии и имели массу тела 1800 г и более.

Медикаментозная терапия острой и тяжелой гипертензии во время беременности
Согласно рекомендациям Рабочей группы США по контролю повышенного артериального давления при беременности, персистирующее повышение САД > 180 мм рт. ст. или ДАД > 105-110 мм рт. ст. у беременной женщины расценивается как гипертензивный криз и требует проведения экстренной антигипертензивной терапии (особенно при быстром нарастании АД у женщин с преэклампсией, а также в процессе родов). Для подростков с низким уровнем ДАД до беременности (менее 75 мм рт. ст.) границей начала экстренной антигипертензивной терапии является уровень ДАД>100 мм рт. ст. во время беременности.
Целевой уровень ДАД при купировании гипертензивных кризов у беременных составляет 90 мм рт. ст. или несколько ниже. Более значительное снижение АД нежелательно, так как сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока и возрастанием риска внутриутробной гибели плода.
Препаратами выбора для лечения гипертензивных кризов у беременных являются гидралазин, лабеталол, никардипин, нитроглицерин, сульфат магния и нифедипин (табл. 11.3). Только при неэффективности препаратов, перечисленных выше, считается допустимым введение нитропруссида натрия беременным с гипертензивной энцефалопатией. Продолжительная (более 4 часов) инфузия нитропруссида натрия может оказывать токсическое действие на плод.

Таблица 11.3
Лекарственные препараты, используемые для купирования гипертензивных кризов при беременности.

(E.J. Rocella et al., J. Amer. Obstet. Gynecol., 2000, 183, SI-22)

Препарат

Рекомендации по использованию

Гидралазин

Начало введения — с 5 мг в/в или 10 мг в/м. При недостаточном эффекте повторяют в тех же дозах с 20-минутными интервалами. По достижении контроля АД может потребоваться повторное введение дозы через 3 часа. При отсутствии эффекта от применения суммарной дозы 20 мг при в/в введении или 30 мг при в/м введении следует использовать другой препарат

Лабеталол

Начало введения — в/в болюс 20 мг; при недостаточном эффекте — через 10 минут. В/в болюс 20-40 мг, затем каждые 10 минут — в/в болюсы по 80 мг. При неэффективности максимальной дозы 220 мг следует использовать другой препарат. Избегать назначения препарата пациенткам с бронхиальной астмой и застойной сердечной неоста- точностью

Никардипин

В/в введение со скоростью 5 мг/ч, в последующем скорость инфузии может быть увеличена до 10-15 мг/ч

Нитроглицерин

В немногочисленных работах представлен опыт применения при гипертензивных кризах у беременных, показывающий достаточную безопасность препарата. Вводится в/в капельно 0;5-8 мкг/кг/мин

Магния сульфат

Нагрузочная доза — в/в 4-6 г в 100 мл 0,25% раствора декстрозы в течение 15-20 минут; в последующем — поддерживающая инфузия со скоростью 1-2 г/ч, под контролем объема мочи и глубоких сухожильных рефлексов

Нифедипин

Начальная доза — 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости — повторный прием через 30 минут

 

Нитропруссид натрия

Высокий риск токсического действия цианидов и тиоцианатов на плод. Используется только в случаях неэффективности вышеперечисленных препаратов, при наличии клинических проявлений острой гипертензивной энцефалопатии. Вначале инфузии — 0,3 мкг/кг/мин, максимально — до 5 мкг/кг/мин. Токсическое действие на плод может развиться при продолжительности инфузии > 4 часов

 

 

Оглавление

Реклама

Карта сайта: