9_10_ Прямые вазодилататоры

Оглавление

Препараты этой группы, гидралазин и миноксидил, вызывают вазодилатацию путем прямого действия на гладкомышечные клетки сосудов. Гидралазин начали применять для лечения артериальной гипертензии с начала 50-х годов, сначала — в комбинации с резерпином и диуретиком, позднее — в сочетании с диуретиком и p-адреноблокатором. Эти комбинации эффективно снижают АД у большинства пациентов, даже при тяжелой артериальной гипертензии. Однако гипотензивное действие прямых вазодилататоров сопровождается выраженной активацией контррегуляторных систем, а также большим числом и серьезностью побочных эффектов. Это определяет место прямых вазодилататоров в ряду других антигипертензивных средств, как препаратов третьего ряда при лечении тяжелой артериальной гипертензии.

Механизм гипотензивного действия прямых вазодилататоров: расслабление гладких мышц артериол (сосудов сопротивления) со снижением общего периферического сопротивления и АД.
Миноксидил вызывает вазодилатацию путем открытия АТФ-зависимых калиевых каналов гладкомышечных клеток сосудов. Действие гидралазина объясняют подавлением транспорта кальция в клетку или высвобождением внутриклеточных ионов.
Под влиянием периферической вазодилатации и снижения АД стимулируются барорецепторы сосудов, что влечет за собой повышение симпатической активности и проявляется увеличением частоты сокращений сердца, ударного объема и сердечного выброса. Эта реакция дополняется повышением высвобождения ренина в ответ на симпатическую стимуляцию и снижение АД, а значит происходит задержка натрия и увеличение объема жидкости. Активация контррегуляторных механизмов при использовании прямых вазодилататоров в режиме монотерапии вызывает развитие тахифилаксии с быстрым снижением их гипотензивного эффекта (рис. 9.3). Кроме того, длительная терапия прямыми вазодилататорами сопровождается увеличением гипертрофии левого желудочка, также в результате повышения симпатической активности.

Побочные эффекты прямых вазодилататоров:
—   тахикардия;
—   задержка жидкости;
—   головная боль;
—   гидралазин: волчаночноподобный синдром;
—   миноксидил: гипертрихоз, гидроперикард.

Волчаночноподобная реакция была описана Perry (1973) на основании 20-летнего опыта применения гидралазина у 371 больного. Ранняя реакция проявляется повышением температуры, поздняя — напоминает системную красную волчанку или ревматоидный артрит. После отмены гидралазина симптомы полностью исчезают. Волчаночноподобная реакция чаще развивается у женщин (4:1) и связана с применяемой дозой препарата: не встречается при суточной дозе 50 мг и проявляется у 10% больных при приеме 200 мг гидралазина в сутки. Положительный тест на антинуклеарные антитела отмечается у 40% пациентов. Изредка развивается васкулит с преимущественным поражением почек и кожи. При появлении у больного, получающего гидралазин, лихорадки, сыпи или артралгии препарат следует отменить.

 

Первичные и вторичные эффекты вазодилататоров при артериальной гипертензии и возможность преодоления нежелательных вторичных эффектов с помощью диуретиков и β-адреноблокаторов

Рис. 9.3. Первичные и вторичные эффекты вазодилататоров при артериальной гипертензии и возможность преодоления нежелательных вторичных эффектов с помощью диуретиков и β-адреноблокаторов

 

В связи со способностью гидралазина увеличивать сердечный выброс и мозговой кровоток назначения препарата следует избегать у пациентов с ИБС, расслаивающей аневризмой аорты и недавним внутримозговым кровоизлиянием.
Гирсутизм — самый частый побочный эффект миноксидила, он развивается у 80% больных. Отмечается избыточный рост волос не только на лице, но и по всему телу, включая и наружный слуховой проход, причем в такой степени, что может наблюдаться снижение слуха. Этот эффект объясняют вазодилатирующим действием миноксидила. Во многих случаях развитие гирсутизма препятствует применению этого препарата у женщин. Наряду с генерализованной задержкой жидкости приблизительно у 3% пациентов, принимающих миноксидил, возникает гидроперикард.
Нежелательные контррегуляторные реакции при использовании прямых вазодилататоров можно уменьшить или устранить путем одновременного применения препаратов антиадренергического действия (резерпин) или β-адреноблокаторов, а также диуретиков (рис. 9.3). Миноксидил — более мощный вазодилататор, чем гидралазин. Прием миноксидила сопровождается столь значительной задержкой жидкости, что обычно требуется назначение мощных петлевых диуретиков в высоких дозах — до 200 мг/сут и более фуросемида, до 15-20 мг/сут торсемида. В связи с высокой частотой и тяжестью побочных эффектов миноксидил никогда не назначается в начале лечения. Его применение ограничено пациентами с тяжелой артериальной гипертензией и почечной недостаточностью.

Таблица 9.10
Прямые вазодилататоры, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Препарат

Обычная суточная доза, мг

Частота приема, раз

Г идралазин

25 -100

2

Миноксидил

2,5 — 80

1-2

Прямые вазодилататоры редко используются в настоящее время для лечения артериальной гипертензии еще и потому, что близкий по выраженности эффект расширения периферических сосудов со снижением АД можно получить при назначении препаратов с другим механизмом действия — антагонистов кальция и α1-адреноблокаторов — значительно более безопасных и доступных для широкого клинического применения.
Клиническое применение прямых вазодилататоров: резюме
•   В режиме монотерапии — высокая эффективность в начале лечения с быстрым угасанием ответа при продолжении приема (тахифилаксия).
•          Ослабление контррегуляторных реакций, преодоление тахифилаксии при использовании в комбинации с диуретиком и β-адреноблокатором.
•   Высокая частота и выраженность побочных эффектов.
•   Недостаточный протекторный эффект в отношении органов-мишеней.

Показания:
•   Применение в составе комбинированной терапии, в качестве препарата третьего ряда, по специальным показаниям.
•    Возможные показания к назначению прямых вазодилататоров (M.Moser, 2001):
Гидралазин
—   пациенты с почечной недостаточностью и без нее — при неэффективности препаратов первого ряда;
—   злокачественное течение артериальной гипертензии, если имеются основания не использовать ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина или антагонисты кальция;
—           беременность: гипертензивные кризы при преэклампсии/эклампсии.
Миноксидил
—    тяжелая артериальная гипертензия, резистентная к другим препаратам (чаще — у больных с почечной недостаточностью).

Противопоказания:
Гидралазин
—    острая ишемия миокарда, расслаивающая аневризма аорты (в связи с повышением сердечного выброса);
—    внутримозговые кровоизлияния (вызывает увеличение мозгового кровотока, повышает внутричерепное давление);
—   выраженная тахикардия;
—   выраженный атеросклероз;
—   системная красная волчанка, периферическая нейропатия.
Миноксидил
—   феохромоцитома.
NB: при беременности — возможно безопасное применение гидралазина, чаще в комбинации с другими препаратами;
не установлена безопасность миноксидила в период беременности.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie