8_3_ Лечение артериальной гипертензии

Оглавление

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Цель лечения

Цель лечения больного с повышенным артериальным давлением состоит в уменьшении общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для достижения этой цели необходимо не только снизить артериальное давление, но и проводить коррекцию потенциально обратимых факторов риска (таких, как курение, дислипидемия, сахарный диабет), а также надлежащим образом лечить сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

Целевой уровень АД
По рекомендациям Украинского общества кардиологов (2001), АД необходимо снижать до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а у лиц молодого, среднего возраста и у больных сахарным диабетом — ниже 130/85 мм рт. ст. По данным многоцентровых исследований, такое активное снижение АД сопровождается прогрессивным уменьшением сердечно-сосудистой смертности у больных артериальной гипертензией.

В то же время отмечается необходимость более осторожного снижения АД у лиц с тяжелой, а иногда и умеренной гипертензией, у которых в  ответ на снижение АД могут появляться симптомы гипоперфузии жизненно важных органов; в таком случае цель лечения — достижение максимально возможного (переносимого) снижения АД.

 

 

Тактика врача при выявлении артериальной гипертензии

Рис. 8.1. Тактика врача при выявлении артериальной гипертензии
(Рекомендации Украинского общества кардиологов, 2001)

Последние рекомендации ЕОГ/ЕОК (2003) ориентируют врача подобным же образом: необходимо активное снижение АД у всех больных артериальной гипертензией до уровня 140/90 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости, а у больных сахарным диабетом — ниже 130/80 мм рт. ст. Предлагается учитывать, что у лиц пожилого возраста величина систолического АД ниже 140 мм рт. ст. может оказаться труднодостижимой.
Если для оценки эффективности терапии используются показатели АД, измеренные в домашних условиях, нужно помнить, что они ниже соответствующих клинических значений на 10-15 мм рт. ст. для САД и 5-10 мм рт. ст. — для ДАД.

Темп снижения АД
Переносимость снижения АД и приверженность больного лечению будут выше при постепенном снижении АД до целевого уровня. В зависимости от исходного уровня АД для достижения этой цели у лиц молодого возраста может понадобиться несколько недель, а у пожилых — несколько месяцев. Это связано с тем, что быстрое снижение АД более чем на 25% от исходного вызывает нарушение микроциркуляции, сопровождается ухудшением самочувствия и состояния больного, приводит к активации контррегуляторных механизмов.

 

Рекомендации по изменению образа жизни

 

Рекомендации по изменению образа жизни являются неотъемлемой частью лечебной программы у больных артериальной гипертензией, независимо от уровня АД или потребности в медикаментозной терапии. Цель этих изменений состоит в снижении артериального давления и контроле других факторов риска и сопутствующих заболеваний.
Доказанную эффективность для снижения АД и уменьшения общего риска сердечно-сосудистых осложнений имеют следующие изменения в образе жизни: отказ от курения; снижение массы тела; ограничение употребления алкоголя; расширение физической активности; снижение потребления соли; увеличение потребления овощей и фруктов; уменьшение потребления насыщенных жиров.

Отказ от курения является наиболее действенным изменением в образе жизни для предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе — инфарктов и инсультов. Лица, прекратившие курение в среднем возрасте, имеют такую же ожидаемую продолжительность жизни, как и те, кто никогда не курил. Хроническое курение не оказывает заметного влияния на уровень АД, а отказ от курения не сопровождается его снижением. В то же время курение резко повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, что и является основанием рекомендовать отказ от курения всем больным артериальной гипертензией.

Уменьшение массы тела при его исходной избыточности сопровождается снижением АД и оказывает положительное влияние на связанные с ожирением факторы риска (инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперлипидемию и гипертрофию левого желудочка). В среднем снижение массы тела на 1 кг сопровождается уменьшением САД на 1 мм рт. ст. У больных с небольшим повышением АД (мягкая артериальная гипертензия) данное вмешательство может оказаться достаточным для нормализации АД.

Расширение физической активности, предпринятое одновременно со снижением массы тела, усиливает его гипотензивный эффект. Малоподвижный образ жизни повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от уровня АД и других факторов риска. В связи с этим пациентам рекомендуют регулярные умеренные аэробные нагрузки, такие как ходьба или плавание продолжительностью 30-45 минут, 3-4 раза в неделю. Даже небольшие физические нагрузки способны снижать АД на 4-8 мм рт. ст. Изометрических нагрузок (например, поднятия тяжестей) следует избегать, так как они могут сопровождаться прессорным эффектом. Тяжелые физические нагрузки не рекомендуются или должны быть отложены до достижения контроля гипертензии и исключены — при тяжелой АГ.

Ограничение употребления алкоголя. Существует линейная связь между потреблением спиртного и уровнем АД, а также распространенностью гипертензии в популяции. Алкоголь снижает эффективность медикаментозной терапии артериальной гипертензии. У лиц, злоупотребляющих спиртным в выходные дни, в начале недели может регистрироваться более высокий уровень АД. Если больной артериальной гипертензией злоупотребляет алкоголем, рекомендуется уменьшение суточной дозы до 20-30 г этанола/день для мужчин и 10—20 г этанола/день для женщин и лиц с низкой массой тела. Полезно также сообщить пациенту о том, что при употреблении большого количества алкоголя повышается риск развития инсульта.

Снижение потребления соли и другие диетические рекомендации. По данным эпидемиологических исследований, употребление соли с пищей вносит существенный вклад в повышение АД и развитие артериальной гипертензии. Этот эффект особенно выражен, если в пище содержится мало калия. Влияние потребления соли на уровень АД при артериальной гипертензии изучалось в рандомизированных контролируемых исследованиях; установлено, что при уменьшении потребления соли до 5-6 г (100 ммоль) от исходного уровня около 11 г/день (180 ммоль) происходит снижение АД на 4-6 мм рт. ст. и повышается эффективность гипотензивных препаратов. Больным артериальной гипертензией советуют не досаливать пищу, не употреблять заведомо соленые готовые продукты и готовить пищу в основном из натуральных ингредиентов, содержащих много калия. Пациентам советуют включать в свой рацион больше фруктов и овощей, рыбы и ограничивать употребление насыщенных жиров, что усиливает гипотензивный эффект ограничения соли.
В табл. 8.9 представлены данные из доклада JNC 7 (2003) о гипотензивном эффекте изменений образа жизни, рекомендуемых при артериальной гипертензии. В докладе подчеркивается, что эффект одновременного применения нескольких мер может быть еще более значительным.
Во многих случаях, особенно при мягкой артериальной гипертензии, немедикаментозное вмешательство может оказаться достаточным для нормализации АД. Если этого не произошло и начата лекарственная терапия, контроль АД на фоне рекомендуемых изменений образа жизни достигается с помощью меньших доз препаратов, с низким уровнем побочных эффектов и сопровождается повышением качества жизни пациентов.

 

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

 

В тех случаях, когда общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений высокий и очень высокий, или предпринятые изменения в образе жизни у больных из групп низкого и среднего риска не привели к нормализации АД, показана медикаментозная терапия.
Таблица 8.9
Снижение АД под влиянием изменения образа жизни у больных артериальной гипертензией

Модификация образа жизни

Снижение САД в пределах

Снижение массы тела
Диета (много фруктов и овощей,

5-20 мм рт.ст./Ю кг снижения массы тела

ограничение насыщенных жиров, общего количества жира)

8-14 мм рт. ст.

Ограничение потребления соли (до 6 г/день NaCI)

2-8 мм рт. ст.

Физическая активность

4-9 мм рт. ст.

Ограничение потребления алкоголя

2-4 мм рт. ст.

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяются следующие группы препаратов:
—   диуретики;
—   β-адреноблокаторы;
—   ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
—   антагонисты рецепторов ангиотензина;
—   антагонисты кальция;
—   α1-адреноблокаторы;
—   центральные α2-агонисты и другие препараты центрального действия;
—   прямые вазодилататоры.
По данным многоцентровых клинических исследований, некоторые из перечисленных выше групп препаратов способны наряду с «манометрическим» (гипотензивным) эффектом значительно улучшать прогноз у больных артериальной гипертензией, снижая сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность; им свойственны также хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов. Эти препараты являются препаратами «первого ряда» для лечения артериальной гипертензии, то есть должны использоваться (как в режиме монотерапии, так и в комбинации) в лечении подавляющего большинства больных.

Препараты первого ряда для лечения артериальной гипертензии:
•   диуретики;
•   β-адреноблокаторы;
•   антагонисты кальция;
•   ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;
•   антагонисты рецепторов ангиотензина.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
В последних рекомендациях по лечению артериальной гипертензии значительно расширены показания к использованию комбинированной терапии (JNC 7, ЕОГ/ЕОК, 2003). Установлено, что для достижения целевого АД большинство больных нуждается в назначении двух и более антигипертензивных средств. При использовании комбинации препаратов с различным механизмом действия удается добиться контроля гипертензии с помощью низких доз каждого из них, а значит с меньшим числом побочных эффектов. В зависимости от исходного уровня АД, наличия или отсутствия осложнений лечение артериальной гипертензии рекомендуется начинать либо с низкой дозы одного препарата, либо с низкодозовой комбинации двух препаратов (рис. 8.2).

Уровень АД до лечения Наличие или отсутствие поражения органов-мишеней и факторов риска

 

 

 

Выбор между монотерапией и комбинированной терапией

Рис. 8.2. Выбор между монотерапией и комбинированной терапией (ЕОГ/ЕОК, 2003)

Монотерапия одним из препаратов первого ряда более оправдана при мягкой артериальной гипертензии (САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-99 мм рт. ст.), так как позволяет достичь нормализации АД у большинства больных.
На выбор препарата для лечения конкретного больного могут влиять демографические факторы, клинико-патогенетический вариант артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, сопутствующие заболевания и вероятность развития побочных эффектов, а иногда также стоимость препарата и предпочтение больного.
По мнению экспертов JNC (2003), препаратами выбора для лечения мягкой артериальной гипертензии следует считать тиазиды и тиазидопо- добные диуретики, если нет безусловных показаний к назначению других гипотензивных средств (табл. 8.10). Такой подход хорошо обоснован данными многоцентровых исследований о практически непревзойденной антигипертензивной активности диуретиков, их способностью потенцировать действие других гипотензивных препаратов, а также низкой стоимостью такого лечения. Кроме того, рекомендуется широко использовать тиазиды в составе двухкомпонентной терапии артериальной гипертензии в дополнение к ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов ангиотензина, β-адреноблокаторам или антагонистам кальция (The JNC 7 Report, 2003).

Таблица 8.10
Показания для назначения отдельных классов гипотензивных препаратов по данным многоцентровых исследований и руководств (The JNC 7 Report, 2003)

Состояния высокого риска со специальными показаниями к назначению препаратов

Рекомендуемые препараты

Диуретик

в-блокатор

ИАПФ

АРА

3

Антагонист
альдостерона

Сердечная недостаточность

 

Перенесенный инфаркт миокарда

 

 

 

Высокий риск ИБС

 

 

Сахарный диабет

 

Хронические заболевания почек

 

 

 

 

Предупреждение повторного инсульта

 

 

 

 

При умеренной и тяжелой артериальной гипертензии (САД >     160 мм рт. ст. или ДАД > 100 мм рт. ст.) необходима, как правило, комбинированная терапия двумя и более препаратами. Так, в исследовании НОТ, в котором участвовали пациенты с такой степенью повышения АД, монотерапия оказалась успешной только у 25-40% пациентов.
Комбинированная терапия показана также в тех случаях, когда применение одного препарата в адекватной терапевтической дозе не позволяет достичь целевого уровня АД.
Среди возможных комбинаций из двух антигипертензивных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, наиболее эффективными и безопасными являются следующие:
1.  Диуретик + β-адреноблокатор.
2.  Диуретик + ингибитор АПФ.
3.  Диуретик + антагонист рецепторов ангиотензина II.
4.  Диуретик + антагонист кальция.
5.  β -адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый).
6.  β -адреноблокатор + с^- адреноблокатор.
7.  Антагонист кальция + ингибитор АПФ.
8.  Антагонист кальция + антагонист рецепторов ангиотензина II.
Во многих случаях комбинация из двух антигипертензивных препаратов не позволяет снизить АД до целевого уровня и могут потребоваться 3 или 4 препарата. Наряду с препаратами 1-го ряда, в таких 3- и 4- компонентных комбинациях дополнительно можно использовать агонисты центральных рецепторов и прямые вазодилататоры.

 

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie