7_1_ Нарушения проводимости при ОИМ

Оглавление

Высокостепенные атриовентрикулярные блокады (типа Мобитц II и полная) наблюдаются примерно у 10% больных ОИМ. Клинические проявления и прогноз больных ИМ, течение которого осложнилось АВ-блокадой, в значительной степени зависит от локализации зоны некроза. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости при передних инфарктах имеет значительно худший прогноз, чем при задних, так как являются следствием обширного некроза межжелудочковой перегородки с вовлечением пучка Гиса. Более того, у большинства больных с АВ-блокадой I степени или блокадой одной из ножек пучка Гиса развивается бифасцикулярная блокада с последующим внезапным возникновением полной АВ-блокады с локализацией водителя ритма в проводящей системе или сократительном миокарде желудочков. Это обусловливает выраженную брадиаритмию, часто менее 30 ударов в 1 минуту, подверженность приступам Морганьи-Адамса-Стокса, тяжелую сердечную недостаточность. Летальность при полной атриовентрикулярной блокаде с широкими комплексами QRS, у больных с локализацией инфаркта миокарда в передней стенке левого желудочка достигает 80%. При возникновении полной атриовентрикулярной блокады в первые часы от начала ИМ в ее генезе может играть определенную роль ваготония. При этом развивается проксимальная блокада с высокорасположенным водителем ритма, частотой желудочковых сокращений свыше 40 в 1 минуту и узкими комплексами QRS. Такая блокада обычно исчезает в первые несколько часов или суток.
Несмотря на то, что при заднедиафрагмальной локализации нарушения атриовентрикулярной проводимости встречаются в 2-4 раза чаще, чем при передних, их прогноз лучше. Как правило, они обусловлены не некротическими изменениями клеток проводящей системы, а обратимой ишемией. Атриовентрикулярные блокады высокой степени встречаются у 16% больных, как правило, являются проксимальными с частотой сердечных сокращений 45-60 в минуту, что обеспечивает достаточный минутный объем сердца. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса при задней локализации бывают редко и, как правило, не приводят к фатальным последствиям.
Учитывая различное прогностическое значение, лечение при АВ- блокадах в значительной степени зависит от локализации ИМ и тяжести клинических проявлений.
При заднем ИМ и атриовентрикулярных блокадах с адекватным числом сердечных сокращений (более 50 ударов в 1 минуту) и отсутствием признаков СИ и приступов Морганьи-Адамса-Стокса, даже при полной блокаде больные подлежат только наблюдению.
Временную эндокардиальную желудочковую стимуляцию проводят при замедлении ритма, появлении осложнений и эктопических желудочковых аритмий.
В то же время при переднем ИМ в связи с высоким риском внезапной асистолии электростимуляция показана даже при бессимптомных высокостепенных блокадах.

Е.Н. Амосова (1999) приводит следующие показания к временной стимуляции при ОИМ:
A.   Показания независимо от локализации инфаркта миокарда
1.   Симптоматическая и резистентная к медикаментозной терапии брадикардия вследствие: а) синусовой брадикардии, временной остановки синусового узла, синоатриальной блокады; б) атриовентрикулярной блокады II-III степени.
2.   Синдром слабости синусового узла.
3.   Рецидивирующая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, резистентных к электроимпульсной и медикаментозной терапии.
4.   Остро возникшая бифасцикулярная блокада правой ножки и передне-верхней либо задне-нижней ветви левой, без удлинения интервала Р-Q или с его удлинением (профилактическая постановка электрода без электростимуляции).
Б. Показания при переднем инфаркте миокарда
1.  См. А.
2.   Атриовентрикулярная блокада типа Мобитц II или полная (все случаи).
B.   Электростимуляция не показана при:
1.  Изолированной атриовентрикулярной блокаде I степени.
2.   Бессимптомной атриовентрикулярной блокаде типа Мобитц II.
3.   Бессимптомной синусовой брадикардии при ритме атриовентрикулярного соединения.
Временную электростимуляцию при ИМ проводят с частотой 60-70 импульсов в 1 минуту из верхушки правого желудочка, введенного из обычного трансвенозного доступа, преимущественно в режиме «по требованию».

Показаниями к последующей постоянной электростимуляции, согласно рекомендациям общества кардиологов (2003), являются:
—персистирующая атриовентрикулярная блокада дистального типа или полная блокада, обусловленная инфарктом миокарда;
—транзиторная далекозашедшая атриовентрикулярная блокада в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса;
—   атриовентрикулярная блокада любого уровня, проявляющаяся ухудшением клинического течения заболевания.
Относительным показанием к постоянной электростимуляции является персистирующая далекозашедшая блокада атриовентрикулярного узла.
Проведение постоянной электростимуляции не целесообразно при транзиторных нарушениях атриовентрикулярной проводимости без внутрижелудочковых дефектов проведения, при транзиторной атриовентрикулярной блокаде, сочетающейся с изолированной блокадой правой ножки пучка Гиса, и при приобретенной блокаде правой ножки в отсутствии нарушений предсердно-желудочковой проводимости.

Асистолия

При развитии асистолии необходимо немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий, включающих: закрытый массаж сердца, интубацию больного, обеспечение внутривенного доступа, чрескожную электростимуляцию. Рекомендовано введение 1 мг адреналина внутривенно струйно каждые 3-5 минут, при неэффективности дозу препарата постепенно увеличивают до 3 или 5 мг; введение 1 мг атропина каждые 3-5 минут до суммарной дозы 0,03-0,04 мг/кг.

 

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения