6_5_ Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда


Оглавление

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, реабилитация кардиологических пациентов — это сумма мероприятий, которые необходимо провести для благоприятного влияния на основную причину заболевания, а также для обеспечения наилучших возможностей для физического, социального и ментального состояния больных, чтобы они могли самостоятельно предупредить или возобновить при потере нормальное положение в общественной жизни. Реабилитацию не следует рассматривать как изолированную форму терапии, она должна быть включена в общий лечебный процесс.

Основные задачи реабилитации
1.   Повышение толерантности к физической нагрузке.
2.    Оптимизация режима нагрузок.
3.    Улучшение симптоматики.
4.    Отказ или уменьшение потребности в курении.
5.   Улучшение липидного профиля.
6.    Уменьшение веса тела'.
7.    Нормализация АД.
8.    Улучшение психоэмоционального состояния.
9.    Сохранение социального статуса.
10.  Увеличение частоты возвратов к труду.
11.  Уменьшение заболеваемости.
12.  Уменьшение смертности.
13.  Обеспечение благоприятных патофизиологических изменений.
14.  Достижение поставленной цели при минимальных материальных затратах.

 

Проведение реабилитационных мероприятий должно выполнятся в нескольких направлениях и преследовать различные определенные цели.
Медицинские цели — предупреждение внезапной смерти, уменьшение частоты конечных точек (смертности от ССЗ, инфарктов, необходимости в оперативном лечении и реокклюзии шунтов), улучшение клинического течения (повышение толерантности к физической нагрузке, урежение приступов стенокардии, уменьшение проявлений сердечной недостаточности или аритмии), повышение трудоспособности.
Психологические цели — восстановление самообладания, уменьшение тревожности и депрессии, повышение адаптации к стрессу, восстановление уровня сексуальной активности.
Социальные цели — возвращение к труду, независимость в ежедневном самообслуживании для лиц преклонного возраста и больных со значительными нарушениями функции левого желудочка.
Организационные цели — снижение материальных расходов, более ранняя выписка и раннее восстановление, уменьшение количества препаратов, уменьшение количества повторных госпитализаций.
При выборе физических нагрузок определяют режим, интенсивность, частоту и постепенность физических нагрузок. При этом следует обращать внимание на развитие болезни у конкретного больного, профиль факторов риска, поведенческие особенности и личные цели и желания.
Следует отметить, что ранее существовавшие установки на длительное соблюдение строгого постельного режима при ИМ себя не оправдали, так как полный покой чреват уменьшением массы скелетных мышц, развитием пареза кишечника, ухудшением вентиляции легких, развитием венозного тромбоза с эмболическими осложнениями, психическими нарушениями. Более того, длительная гиподинамия оказывает неблагоприятное влияние и на сердечно-сосудистую систему.
Однако в настоящее время нет единого инструктивного письма по оптимальным срокам двигательной реабилитации. За рубежом средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по поводу ИМ составляет около 10 дней, что обуславливает необходимость ранней физической реабилитации.
В сводных данных, охватывающих более 2000 больных, показано, что около 50% больных с неосложненным течением ИМ могут быть выписаны на 5-й день.
В Украине средний койко-день при ИМ значительно больше, что позволяет проводить более сдержанную физическую реабилитацию.
Чаще всего придерживаются предложенных ранее рекомендаций ВОЗ, предусматривающих 7 стадий активности, длительность каждой из которых составляет 3 дня.
1-я стадия (первые 3 дня заболевания) предусматривает проведение дыхательной гимнастики, самостоятельное принятие удобного положения в постели, пользование прикроватным столиком, бритвой, зубной щеткой, прием пищи, сидя в постели.
161
2-я   стадия (4-6-й день заболевания). Больному разрешают сидеть в постели без поддержки ограниченное время. Больным с неосложненным течением на 5-6-й день может быть разрешена дефекация в припалатном туалете, в который больной может быть отвезен на коляске.
3-я  стадия (7-9-й день заболевания). В этот период больной двигается в пределах кровати — стоит возле кровати, ходит вокруг кровати.
4-я  стадия (10-12-й день) — ходьба в пределах комнаты.
5-я  стадия (13-15-й день) — легкая гимнастика.
6-я  стадия (16-18-й день) — ходьба по коридору и подъем на 1 пролет лестницы.
7-я   стадия (19-21-й день) — больной может совершать прогулки по двору.
Переход к последующей стадии должен производиться на основании субъективных и объективных данных. Расширение двигательной активности противопоказано при:
•   учащении пульса под влиянием физических упражнений более чем на 30 ударов или урежение его более чем на 10 ударов в минуту;
•   возникновении нарушений ритма и проводимости;
•   появлении одышки;
•   развитии приступа стенокардии;
•   появлении бледности кожных покровов, гипотонии, потливости.
При неадекватной физической нагрузке могут быть жалобы на появление стенокардии, чувства нехватки воздуха, учащение сердцебиения, аритмии, слабость, потливость, головную боль, ишемические боли в нижних конечностях. Развитие данных симптомов является свидетельством неадекватности нагрузки и требует пересмотра режима двигательной активности. Однако при их появлении следует убедиться в их достоверности, так как у больных в остром периоде ИМ могут наблюдаться изменения психики с развитием мнительности. С другой стороны, лица с эйфорией могут не обращать внимания на ухудшение своего состояния. Поэтому выполнение физической нагрузки больные должны осуществлять в присутствии медицинского персонала с контролем АД, пульса. Наряду с выраженным учащением ЧСС о неадекватности нагрузки свидетельствует снижение числа ЧСС и АД и даже отсутствие его подъема при интенсивной физической нагрузке.
Показателем адекватной реакции на физическую нагрузку на больничном этапе реабилитации являются учащение пульса на пике нагрузки и в первые 2-3 минуты отдыха не более чем на 20 ударов, учащение числа дыхательных движений не более чем на 6-9 в 1 минуту (допускается кратковременное ощущение одышки, если оно не сопровождается другими неприятными симптомами и не исчезает самостоятельно в течение 2-3 минут), повышение САД на 20-40 мм рт. ст. и ДАД на 10-12 мм рт. ст.
Все изменения функциональных показателей при адекватной физической нагрузке должны возвращаться к исходному уровню в течение
2-3 минут (максимально в течение 5 минут) после окончания нагрузки.
Плохая переносимость любого расширения режима влечет за собой его отмену минимум на 2-3 дня.
Кроме того, больные могут предъявлять жалобы, связанные с детренированностью: слабость мышц нижних конечностей, боли в позвоночнике и суставах при движениях, головокружение при вставании и дальнейших сменах положения тела. Данные жалобы не являются основанием для ограничения двигательного режима.
При расширении двигательного режима следует учитывать не только тяжесть осложнений в первые дни болезни, но и их динамику. Так, сохранение признаков левожелудочковой недостаточности с 1-го по 3-й день обуславливает соблюдение осторожности при физической нагрузке.
Для определения индивидуального режима физических нагрузок обычно рекомендуется тестирование с постепенным возрастанием физической нагрузки. При проведении пробы с физической нагрузкой используют те же показатели, что и при диагностических тестах. При подборе режима физических нагрузок следует учитывать ЧСС. Одним из методов для подсчета оптимальной ЧСС во время нагрузки является метод Керновена. Согласно этому методу, следует использовать следующую формулу:
([ЧСС макс. — ЧСС покоя] х 0,7) + ЧСС покоя.
Полученная величина рассматривается как оптимальная. При наличии признаков ишемии или аритмии во время физических нагрузок целевое ЧСС должно составлять не более 60% максимального уровня. Сроки проведения теста с физической нагрузкой дискутируются, и в Украине наиболее ранние рекомендуемые сроки при неосложненном инфаркте миокарда составляют 8-9-й день. Однако целесообразность столь ранней реабилитации еще убедительно не доказана. Следует отметить, что ранняя двигательная активность, по данным A.Л. Сыркина, больных с неосложненным течением ИМ не приводит к учащению развития осложнений и летальности, в то время как при наличии осложнений ранняя реабилитация чревата увеличением риска смерти.
Тест с физической нагрузкой обычно проводят на 11-21-й день ИМ. Противопоказаниями являются все известные для этой пробы плюс осложнения в течении ИМ.

 

Психологическая реабилитация
Инфаркт миокарда, как правило, существенным образом влияет не только на физическое состояние больного, но и на психическую сферу и должен рассматриваться как тяжелый эмоциональный стресс, требующий обязательной коррекции. Как правило, больные подавлены внезапностью болезни, пребыванием в реанимации, неопределенностью прогноза, крушением ближайших и отдаленных планов и т.д. Поэтому даже при внешне спокойном поведении эти больные нуждаются в транквилизаторах, а иногда в антидепрессантах. Следует отметить, что антидепрессанты типа амитриптилина обладают отрицательным инотропным эффектом.
Психологическая реабилитация больного должна начинаться с первых минут пребывания больного в стационаре. При разговоре с больным врач не должен использовать выражения, которые могут способствовать невротическим реакциям: «тяжелый инфаркт, отек легких, аневризма сердца». Подобные термины не следует употреблять и при разговорах с медперсоналом, если больной может понять их смысл. Более целесообразно применение определений ИМ с зубцом Q. В зависимости от личностных особенностей больного истинный диагноз может быть сообщен позже, после предварительной подготовки больного. Строго индивидуально следует подходить при изложении вопросов, касающихся продолжительности лечения и дальнейшей трудоспособности. Более правильной является установка больного на возможность возвращения к труду и обычному образу жизни. С другой стороны, если больной недостаточно реально оценивает свое состояние, отказывается от госпитализации, нарушает двигательный режим или схему терапии, необходимо прямолинейно и объективно рассказать о тяжести состояния и прогнозе. Это обеспечит не только более серьезное отношение больного к состоянию здоровья, но и позволит избежать возможных в последующем нареканий со стороны больного и родственников.
Не стоит запрещать больным чтение газет, просмотр телевизионных передач, но их тематика должна быть оговорена и они не должны вызывать отрицательные эмоции.

Важным моментом являются рекомендации, касающиеся половых контактов. Согласно последним данным по оценке состояния ССС во время полового акта на основании мониторинга АД и ЭКГ, наблюдается учащение ЧСС в среднем до 120 ударов в 1 минуту с возвращением к исходному уровню через 2 минуты, прирост САД составляет от 40 до 100 мм рт. ст., ДАД — от 20-55 мм рт. ст. На высоте полового акта аритмия наблюдается у 56% больных ИБС (как правило, желудочковая экстрасистолия), в то время как при физической нагрузке в 43%. Характерно также развитие ишемии. Поэтому рекомендации относительно сроков возобновления половой жизни должны решаться индивидуально для конкретного больного с учетом изменений состояния при физической нагрузке. Больные должны преодолевать не менее 2 лестничных пролетов при отсутствии значимых изменений АД, ЧСС или развития аритмии. При этом не рекомендуется изменение партнера или обычной обстановки.

 

Оглавление

Реклама

Карта сайта: