5_3_ Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда


Оглавление

ЭКГ является чувствительным и специфическим методом диагностики ИМ, позволяющим определить его глубину, локализацию, размеры и давность поражения. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие изменений на ЭКГ, особенно вначале заболевания не исключает инфаркт миокарда.
Результаты экспериментальных электрофизиологических исследований свидетельствуют о том, что ишемия миокарда отражается на ЭКГ изменениями зубца Т, ишемическое повреждение — изменениями сегмента S-Т, а трансмуральный (крупноочаговый) некроз — изменениями комплекса QRS в виде появления зубца Q или Q-S. Его образование обусловлено утратой некротизированным миокардом и замещающей его рубцовой тканью электрической активности, в результате чего зона инфарцирования образует «электрическое окно», через которое на поверхности тела регистрируется отрицательный (в виде зубца Q-S) внутриполостной потенциал. С позиций векторной теории исчезновение у находящегося под электродом миокарда способности генерировать возбуждение приводит к тому, что результирующий вектор деполяризации оказывается направленным в противоположную сторону.
В зависимости от характера изменений на ЭКГ выделяют острейший, острый, подострый и рубцовый периоды (стадии) течения ИМ.

Стадия повреждения (острейшая стадия). Возникает через несколько минут или часов после острого нарушения коронарного кровоб- ращения и проявляется подъемом сегмента S-Т в отведениях, отражающих потенциалы соответствующей стенки желудочка, где имеется ишемическое повреждение. При этом сегмент S-Т имеет форму дуги с куполом кверху и сливается с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т, образуя монофазную кривую, или дугу Парди, названную так в честь ученого, описавшего в 1920 году подъем S-Т как признак обтурации коронарных артерий. В отведениях от противоположной стороны определяются реципрокные изменения — дискордантная депрессия сегмента S-Т. Чем больше величина подъема сегмента S-Т, тем больше вероятность развития трансмуральных повреждений миокарда.

Острейшая стадия отмечается обычно через несколько часов до суток, изредка до 3 суток от начала заболевания. Характерно появление патологического зубца Q или зубца Q-S и уменьшение амплитуды зубца R, которые свидетельствуют об образовании крупноочагового (трансмурального) некроза. Ранее разграничению патологического зубца Q и Q-S придавали большое значение и на этом базировалось разделение ИМ на трансмуральный и крупноочаговый нетрансмуральный (непроникающий). В настоящее время сопоставления с морфологическими данными показали крайне низкую информативность этого ЭКГ-крите- рия, в связи с чем термины «трансмуральный» и «крупноочаговый» в классификации ВОЗ и предложенной украинским научным обществом кардиологов объединены под одной рубрикой «острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q — МКХ-Х 121.0—121.3». Значительно более точными критериями массы некроза являются количество отведений ЭКГ с патологическими изменениями комплекса QRS и уровень кар- диоспецифических ферментов или белков в крови. В острую стадию приподнятый сегмент S-Т начинает приближаться к изолинии с формированием отрицательной фазы двухфазного зубца Т. Эти изменения отражают уменьшение зоны ишемического повреждения за счет его трансформации частично в некроз, частично в ишемию. При мелкоочаговом инфаркте патологический зубец Q не формируется, однако возможно уменьшение амплитуды зубца R. Свойственные острой стадии изменения на ЭКГ сохраняются обычно в течение 1 недели, иногда дольше.

Для подострой ЭКГ стадии ИМ характерно приближение сегмента
S-Т к изолинии и завершение формирования глубокого отрицательного зубца Т, напоминающего равнобедренный треугольник. Одновременно постепенно исчезает и дискордантная депрессия сегмента S-Т. Измененные зубцы Т как следствие нарушения реполяризации миокарда из-за образования очага некроза сохраняются в течение многих недель и даже месяцев, что затрудняет дифференциальную диагностику подострой стадии клинически острого ИМ (давностью до 8 недель) от рубцовых изменений в миокарде, так называемого постинфарктного кардиосклероза.

Рубцовая стадия. Название этой стадии в известной мере условно, так как до 8 недель говорить о рубцевании ИМ преждевременно. Характерный признак этой стадии — соответствие сегмента S-Т изоэлектрической линии. Снижение приподнятого сегмента S-Т может прекратиться на определенном уровне, не достигнув изоэлектрической линии, или даже не произойти вообще. Такая застывшая ЭКГ, обычно со сформировавшимся отрицательным зубцом Т, является ЭКГ-признаком формирующейся аневризмы левого желудочка. Глубина отрицательных зубцов Т постепенно уменьшается, они становятся изоэлектрическими, а затем положительными. С годами возможно уменьшение амплитуды патологических зубцов Q с образованием на месте зубца Q-S комплекса Q-R, что связывают с компенсаторной гипертрофией миокарда вокруг рубца.

ЭКГ не только позволяет диагностировать ИМ, определить глубину процесса и приблизительные сроки ИМ, но и осуществить топическую диагностику ИМ. Топическая ЭКГ-диагностика ИМ основывается на выявлении описанных выше прямых изменений на ЭКГ в отведениях, отражающих потенциалы той или иной области или сегмента левого желудочка. При этом в отведениях, противоположных по отношению к инфарци- рованному сегменту ЛЖ, регистрируются реципрокные изменения. Так, если прямые изменения определяются в отведениях II, III, aVF, то реципрокные в отведении I, aV L, V,-V4 и наоборот. Реципрокным по отношению к патологическому зубцу Q или зубцу Q-S является увеличение амплитуды зубца R, обусловленное уменьшением или прекращением влияния на него вектора возбуждения сегмента, подвергшегося некрозу. Такое реципрокное увеличение вольтажа зубца R в отведении V, 2 имеет особенно важное значение для распознавания крупноочагового (трансмурального) ИМ заднебазальной стенки ЛЖ, так как его прямые признаки не регистрируются ни в одном из 12 общепринятых отведений ЭКГ. Для их обнаружения используют специальные дополнительные отведения по Слапаку. При оценке изменений на ЭКГ в этих отведениях диагностическое значение имеет главным образом ее эволюция в динамике, так как глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в них могут быть вариантом нормы.
Определенные трудности возникают при диагностике ИМ правого желудочка. При этом необходима регистрация правых грудных отведений. Появление патологического зубца Q с подъемом сегмента S-Т и характерной динамикой его в V3R, V4R, а также реципрокных изменений в V7 -V9 является признаком ИМ задней стенки правого желудочка. ИМ правого желудочка, как правило, сочетается с ИМ левого той же локализации.

ИМ предсердий, который практически не бывает изолированным, можно заподозрить по изменению формы зубца R, подъему или депрессии сегмента R-Q, которые обычно сопровождаются предсердными нарушениями ритма и проводимости.
Сложности ЭКГ-диагностики ИМ возникают у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса. Они связаны со следующими основными особенностями ЭКГ:
1.  Исходно грубой деформацией желудочкового комплекса.
2.   Наличие в отведениях III, aVF зубца Q-S и в правых грудных отведениях (V1-V3) зубца Q-S или R-S, обусловленного блокадой левой ножки, с одной стороны, маскирует признаки ИМ задней и переднеперегородочной стенки левого желудочка, а с другой, приводит к его гипердиагностике.
3.   Инфаркт миокарда при наличии блокады левой ножки пучка Гиса может не сопровождаться появлением зубца Q и других характерных изменений в основных и реципрокных отведениях.

В таких случаях диагностика ИМ передней стенки основывается на следующих изменениях ЭКГ:
•   появление зубца Q-S в V5-V6, позволяющее с уверенностью диагностировать некроз боковой стенки ЛЖ, в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса свидетельствует, как правило, об обширном ИМ передней стенки;
•   появление хотя бы небольшого зубца Q или его эквивалентов — R-S или ранней зазубрины на восходящем колене зубца R — в отведениях I, aVL, Vs и V6;
•   наличие нехарактерного для блокады левой ножки пучка Гиса глубокого зубца S в отведениях V5 и V6 или выраженная зазубренность комплекса QRS в этих отведениях — эти признаки могут свидетельствовать
•поражении боковой стенки левого желудочка;
•   отсутствие нарастания амплитуды зубца R или даже его снижение от V, к V4;
•   распространение зубца Q-S до отведений V4 и V5, тогда как при блокаде левой ножки без ИМ этот зубец обычно регистрируется лишь в отведениях V,-V3.
При этом внезапное возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса следует рассматривать как возможный признак ИМ.
При блокаде правой ножки пучка Гиса диагностика трансмурального ИМ обычно несложна. В отличие от обычной блокады, при ИМ в отведениях, соответствующих локализации некроза, появляются следующие характерные изменения:
•   наличие зубца Q;
•   сегмент S-Т приподнят, в то время как без ИМ —дискордантный;
•   зубец Т из отрицательного переходит в положительный и сливается с комплексом QRS.
Диагноз ИМ считается доказанным, если имеется хотя бы два из трех критериев диагностики (клиника, маркеры повреждения, ЭКГ). Европейское общество кардиологов предлагает выделять три группы по вероятности наличия ИМ.
Диагноз ОКС высоко вероятен:
•   наличие ангинозного синдрома у больных с ранее документированной стенокардией;
•   наличие в анамнезе данных за ИБС, включая инфаркт миокарда;
•   появившаяся митральная регургитация, гипотензия, отек легких;
•   появившаяся или предположительно появившаяся динамика сегмента S-Т (> 0,05 mV) или инверсия зубца Т (> 0,2 mV).
Диагноз ОКС возможен (промежуточная вероятность):
•   наличие ангинозного синдрома;
•   возраст более 70 лет;
•   мужской пол;
•   сахарный диабет;
•   признаки атеросклероза другой локализации;
•   установленный зубец Q;
•   изменение сегмента S-Т и зубца Т неуточненной давности;
•   маркеры повреждения в норме.
Низкая вероятность ОКС:
•   возможный ангинозный синдром при отсутствии характерных признаков;
•   недавнее применение кокаина;
•   дискомфорт в груди воспроизводится при пальпации;
•   зубец Т уплощен или отрицателен в отведениях с основным зубцом R;
•   ЭКГ-признаки ИМ отсутствуют;
•   маркеры повреждения в норме.

При установлении диагноза острого коронарного синдрома необходимо проводить статификацию риска. Неблагоприятный исход в течение 30 дней чаще встречается у больных старшей возрастной группы, при тахикардии, выраженной динамике систолического артериального давления, наличии сердечной недостаточности и повышении маркеров повреждения. Выделяют и другие факторы риска ближайшего неблагоприятного исхода: возраст более 65 лет, наличие 3 и более факторов риска, стеноз при ангиографии, динамика сегмента S-Т, более 2 приступов стенокардии за сутки, использование аспирина в пределах 7 дней, повышение маркеров повреждения.

 

Оглавление

Спонсоры сайта

Реклама

Карта сайта: