5_1_ Диагностика инфаркта миокарда

Оглавление

Диагноз инфаркта миокарда (ИМ) базируется на трех диагностических признаках: типичная клиническая картина, характерные изменения на ЭКГ и повышение в крови биохимических маркеров повреждения. *
У   50-75% больных за несколько дней или недель до развития инфаркта миокарда отмечается дестабилизация течения заболевания. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, выделяют следующие формы нестабильной стенокардии:
•    стенокардия покоя — стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут;
•   впервые возникшая стенокардия — стенокардия напряжения, которая не отмечалась ранее;
•   прогрессирующая стенокардия — изменение течения имеющейся ранее стенокардии (учащение приступов или удлинение их продолжительности или снижение толерантности к нагрузке).
Следует отметить, что впервые возникшая стенокардия напряжения рассматривается как проявление острого коронарного синдрома только при условии значительного снижения толерантности к физической нагрузке — не менее третьего функционального класса. При оценке прогрессирующей стенокардии напряжения необходимо исключить причины, которые могли бы спровоцировать дестабилизацию течения заболевания, так называемую вторичную нестабильную стенокардию:
1.   Повышение потребности в кислороде (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз и т.д.).
2.   Уменьшение коронарного кровотока вследствие гипотензии.
3.   Снижение доставки кислорода при анемии и гипоксемии.
Оценивая жалобы больного на боли в области сердца, врач должен
искать ответы на три вопроса: связан ли болевой синдром с коронарной недостаточностью? Действительно ли имеются признаки дестабилизации течения стенокардии? Имеется ли повреждение миокарда?
Как известно, клиническим проявлением стенокардии являются интенсивные загрудинные боли сжимающего характера, возникающие после физической нагрузки или эмоционального напряжения и уменьшающиеся менее, чем через 5 минут после отдыха или использования нитроглицерина. Если продолжительность типичного болевого синдрома превышает 15 минут, необходимо думать о возможном развитии повреждения миокарда. Для острого коронарного синдрома не характерны: острая или кинжальная боль, возникающая во время дыхания или кашля, чувство дискомфорта в средней или нижней части живота, боль в области верхушки, появляющаяся при пальпации, и боль, возникающая при движении грудной клетки или рук, постоянная боль, длящаяся в течение многих часов, очень короткие эпизоды боли длительностью несколько секунд и меньше, боль, иррадиирующая в нижнюю часть тела. Наличие данных жалоб делает диагноз острого коронарного синдрома маловероятным, но не исключает его, так как в дальнейшем острый коронарный синдром подтверждается ОКС у 22% пациентов с острой кинжальной болью, у 13% с болью, связанной с дыханием, и у 7% пациентов с болью, возникшей при пальпации.
Относительным дифференциально-диагностическим признаком инфаркта миокарда и стенокардии является поведение больных.
При стенокардии больные выбирают для себя наиболее щадящий режим: при ходьбе — сбавляют темп, в покое — замирают. При ИМ больные, испытывающие сильную боль, часто возбуждены, беспокойны, пытаются менять позу, ходить по комнате.
Физикальные данные при неосложненном ИМ скудные и в значительной степени связаны с возбуждением вегетативной нервной системы. При преобладании симпатической активности и гиперкатехоламинемии, обусловленной болью и стрессом, отмечаются бледность кожи, потливость, тахикардия, часто преходящая артериальная гипертензия. Выраженное возбуждение парасимпатической НС развивается чаще у больных с задним ИМ вследствие раздражения рецепторов, расположенных в заднедиафрагмальной области миокарда ЛЖ. При этом возникает брадикардия, артериальная гипотензия, вплоть до коллапса, тошнота и рвота.
При неосложненном ИМ размеры сердца определяются предшествующими заболеваниями: артериальной гипертензией, постинфарктным кардиосклерозом. Увеличение размеров сердца вследствие самого ИМ может быть при разрыве межжелудочковой перегородки, образовании аневризмы левого желудочка, его дилатации из-за митральной недостаточности (дисфункция и разрыв сосочковой мышцы) или обширного некроза.
Принято считать, что при обширном ИМ выслушиваются глухие тоны. Тоны сердца могут быть исходно изменены в результате снижения сократительной функции миокарда. Ослабленный I тон и систолический шум у верхушки сердца могут свидетельствовать об относительной недостаточности митрального клапана и дилатации левого желудочка, которые могут быть у больного и до развития инфаркта. Поэтому важным является лишь динамическое наблюдение.
В целом можно сказать, что для неосложненного ИМ характерно отсутствие со стороны сердца физикальных симптомов, специфических для ИМ. Особо следует остановиться на шуме трения перикарда в первые дни болезни (обычно 2-4 суток). Хотя перикардит в остром периоде ИМ традиционно рассматривается в числе осложнений заболевания, кратковременный шум трения перикарда на ограниченном участке может свидетельствовать о достаточно обширном инфаркте миокарда передней стенки ЛЖ и может рассматриваться как составная часть клинической картины неосложненного ИМ.
Клиническим проявлением резорбционно-некротического синдрома является подъем температуры тела в первые несколько дней развития ИМ. Субфебрильная или фебрильная лихорадка появляется обычно на второй день болезни и сохраняется несколько дней, но, как правило, не более недели.
Так клинически протекает неосложненный ИМ. Атипичное клиническое течение ОИМ наблюдается у 6-30% больных. Различают следующие варианты атипичного течения:
•   астматический;
•   абдоминальный, или гастралгический;
•   аритмический (в том числе и внезапная смерть);
•   цереброваскулярный;
•   бессимптомный.

Астматический вариант наблюдается у 10-20% больных, преимущественно с повторным ИМ, и проявляется приступом сердечной астмы или отека легких при отсутствии или незначительной выраженности боли в области сердца. По мнению М.Я. Руды и А.П. Зыско, астматический вариант (с болями или без них) возникает при инфаркте сосочковых мышц, когда появляется относительная недостаточность митрального клапана и быстро развивается ЗСН.
Абдоминальный (гастралгический) вариант. Для этого варианта развития ИМ характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой), почти не приносящей облегчения икотой, отрыжкой воздухом, парезом ЖКТ и резким вздутием живота. Вначале возможна повторная дефекация. Боли могут иррадиировать в лопатки, межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки. При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота напряжена и нередко болезненна при пальпации. При острой атонии желудка у лиц со слабой брюшной стенкой он выбухает до такой степени, что становятся видны и четко определяются при поверхностной пальпации размеры органа. Перистальтика отсутствует. Возможно возникновение эрозий и острых язв в застойной слизистой желудка и кишечника с кровотечениями из них. Этот вариант наблюдается у 1-5% случаев ИМ, обычно при его заднедиафрагмальной локализации, и иногда расценивается как острый гастрит, панкреатит, обострение язвенной болезни или холецистита.

Аритмический вариант. При аритмическом варианте в клинической картине превалируют нарушения сердечного ритма или обусловленные ими симптомы. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной АВ-блокады, значительно реже в его основе лежит пароксизм мерцательной аритмии или неполная АВ- блокада высокой степени с выраженной желудочковой брадисистолией. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней. Аритмическому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, вплоть до аритмогенного шока, или острая застойная недостаточность. Аритмический вариант, особенно у пожилых людей, может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами, выступающими на первый план. Единственным проявлением ОИМ может быть также внезапная смерть.
Цереброваскулярный вариант. Встречается редко (около 1%). К этому варианту относят случаи возникновения ИМ с преобладанием симптомов нарушения мозгового кровообращения динамического характера. Чаще всего речь идет об обмороке, возможны головокружения, тошнота, рвота, а также очаговая неврологическая симптоматика. Он наблюдается чаще у больных старших возрастных групп с выраженным церебральным атеросклерозом и обусловлен одновременным возникновением тромбоза или спазма коронарных и мозговых артерий. Нарушению мозгового кровообращения может способствовать резкое снижение минутного объема сердца вследствие распространенной ишемической дисфункции левого желудочка, а также гиперкоагуляция.

Бессимптомный («немой») ИМ. Наблюдается от 0,9 до 10-25% случаев. Его обнаруживают обычно при случайной регистрации ЭКГ. Особенно часто наблюдается у больных сахарным диабетом, что может быть связано с наличием у них нейропатии. Своеобразным вариантом бессимптомного ИМ является его возникновение на операционном столе, когда пациент находится под наркозом. Наиболее часто, по мнению A.Л. Сыркина, это наблюдается у больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

 

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения