5_ Инфаркт миокарда

Оглавление

Инфаркт миокарда. Впервые клинический диагноз, подтвержденный патологоанатомическими исследованиями, был поставлен Гаммером (Hammer) в 1873 году (эмболия левой венечной артерии в ходе затяжного эндокардита). Приоритет в описании точной клинической картины инфаркта миокарда принадлежит русским ученым В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско. В 1909 году на Первом съезде терапевтов они выступили с докладом по клинике ИМ и дали описание трех клинических вариантов инфаркта миокарда: стенокардитически-ангинозного, астматического и гастральгического. Только лишь с момента сообщения русских ученых клиницисты начали выделять инфаркт миокарда среди прочих проявлений коронарной недостаточности как отдельную форму, отличающуюся от неосложненной грудной жабы, и вопрос об остром ИМ стал одной из ведущих проблем клиники внутренних болезней. В 1910 году работа Образцова и Стражеско была опубликована.
Электрокардиографические признаки ИМ описаны английскими и американскими учеными. В 1920 году Парди (Pardee) впервые на основании ЭКГ определил локализацию ИМ, связь элевации сегмента S-T с острейшим периодом ИМ (поэтому иногда монофазную кривую называют дугой Парди). Дальнейшие исследования Паркинсона, Бедфорда, Вильсона и других на основании клинических и ЭКГ-исследований признали возможной точную локализацию инфаркта в сердечной мышце.
Последующие исследования в течение 80 лет уточнили механизмы развития ИМ, были разработаны подходы к патогенетической терапии, позволившие снизить смертность от ИМ в несколько раз, и несущественным образом изменили те классические описания ИМ и ЭКГ-изменений, которые были предложены в 1 -е десятилетия XX века.
По описанию В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско развитие ИМ связано с «закрытием венечных сосудов вследствие заграждения пути посредством заполнения всего их просвета тромбом, образовавшемся на месте, при существовании склероза венечных артерий… Закупорка этих главных стволов анатомически сопровождается образованием инфаркта с некрозом мышечной ткани сердца на большем или меньшем протяжении… ». Современное определение ИМ по смыслу не имеет принципиальных отличий от классического и звучит следующим образом: «Инфаркт миокарда представляет собой некроз сердечной мышцы как исход необратимой ишемии в результате относительного или абсолютного недостатка поступления крови».
В основе развития ИМ лежат три патофизиологических механизма:
1.  Разрыв атеросклеротической бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкое повышение АД, частоты и силы сердечных сокращений, усиление венечного кровообращения).
2.   Тромбоз на месте разорванной или даже интактной бляшки в результате повышения тромбогенной способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации коагулянтной системы и/или ингибирования фибринолиза).
3.   Вазоконстрикция: локальная (участка коронарной артерии, где находится бляшка) или генерализованная (всей коронарной артерии).
В последние годы введен новый термин «атеротромбоз», который характеризует процессы, происходящие при нарушении целостности атеросклеротической бляшки, и является основной причиной острого нарушения кровообращения, приводящего к развитию ИМ, инсульта или тромбоза периферических сосудов. Рассмотрим подробнее этот процесс. Известно, что у одного и того же человека отмечается большая гетерогенность атеросклеротических поражений как по строению, так и по размеру и возрасту.
«Старые» бляшки, как правило, покрыты плотной фиброзной покрышкой, имеют небольшое липидное ядро, чаще располагаются по всей окружности сосуда, являются основой для хронической коронарной недостаточности, клиническим проявлением которой является стабильная стенокардия, и крайне редко лежат в основе развития инфаркта миокарда.

Большую опасность представляют «молодые бляшки», которые имеют тонкую покрышку, большое липидное ядро и высокую склонность к разрыву и тромбообразованию. Эти бляшки легко превращаются в так называемые «нестабильные бляшки». Признаками нестабильности бляшки являются:
1.   Эксцентричность расположения, то есть бляшка занимает только часть окружности сосуда.
2.   Большое липидное ядро, которое занимает более 50% объема.
3.   Наличие тонкой соединительнотканной оболочки с малым содержанием гладкомышечных клеток и большим количеством макрофагов и Т-лимфоцитов, то есть клеток воспаления.
В связи с эксцентричностью расположения бляшка выдерживает значительное давление крови, особенно ее основа, как раз на границе между бляшкой и нормальным эндотелием (на изгибе) она чаще всего разрывается. Относительное увеличение содержания в липидном ядре эфиров холестерина по отношению к свободному холестерину «размягчает» бляшку и увеличивает вероятность ее разрыва.
Снижение количества гладкомышечных клеток в бляшке (соответственно и коллагеновых волокон) уменьшает прочность оболочки, а металлопротеиназы (коллагеназа, эластаза), которые выделяют макрофаги, имеющиеся в бляшке в большом количестве, способствуют ее лизису. Кроме того, прочность покрышки может снижаться через нарушения синтеза коллагена гладкомышечными клетками под влиянием цитокинов, которые выделяют макрофаги и Т-лимфоциты.
Напомним, что клетки воспаления (макрофаги, Т-лимфоциты), концентрация которых в нестабильной бляшке повышена, продуцируют различные цитокины, способные активировать гладкомышечную клетку. Под влиянием цитокинов активированные гладкомышечные клетки изменяются: они снижают синтез коллагена и начинают продуцировать ферменты (металлопротеиназы, сериновые и цистеиновые протеазы), которые расплавляют фиброзную ткань капсулы, что способствует разрыву бляшки. Кроме того, цитокины могут индуцировать апоптоз гладкомышечных клеток. Термин «апоптоз» позаимствован из греческого языка и означает «опадание листьев» осенью.
Под этим термином подразумевают самопрограммируемую смерть клеток, при которой без видимых внешних причин клетка погибает. В отличие от гибели поврежденных клеток, при апоптозе разрушение клетки начинается с ядра, клетка погибает в одиночку, не затрагивая примыкающие клетки и на ее месте нет фиброза. В то время как при повреждении в первую очередь страдают митохондрии, процесс распространяется на близлежащие клетки, и после гибели на месте обнаруживается фиброз. Процесс апоптоза сейчас активно изучается, так как он наблюдается не только в атеросклеротической бляшке, но и в миокарде и имеет важное значение при ДКМП, развитии застойной сердечной недостаточности.
Вышеперечисленные процессы, происходящие в нестабильной атеросклеротической бляшке, являются внутренними причинами, которые делают бляшку склонной к разрыву. Следует отметить, что разрыв бляшки зависит и от внешних причин: повышения АД, деформации бляшки во время сокращения сердца (особенно тех бляшек, которые находятся в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии).
Можно ли выявить нестабильность бляшки при клинико-инструментальном обследовании? Как правило, клиническим проявлением нестабильной бляшки является нестабильная стенокардия, поэтому эти больные требуют тщательного наблюдения, не уступающего контролю за больными с ОИМ. В последние годы нестабильная стенокардия и ОИМ объединены в «острый коронарный синдром», что отражает единство патогенетических механизмов и близость терапевтических подходов.
Как свидетельствуют результаты патологоанатомических исследований, «уязвимость» бляшки не связана ни с ее величиной, ни со степенью стеноза коронарных артерий (КА) (J.M. Manm, MJ. Davies, 1996). Когда обтурирующие КА тромбы возникали на фоне разрыва бляшки, то в большинстве случаев предыдущий стеноз не превышал 70% диаметра сосуда. Более того, по данным S.C. Smith, обобщившим большое количество результатов ангиографических исследований, в 65% случаев развития ОИМ тромбоз возникает на фоне атеросклеротической бляшки, которая не превышает 50% КА. У 20% больных предшествующий ОИМ стеноз составлял 50-70%. И только в 15% случаев ИМ развивался на фоне гемодинамически значимого коронарного стеноза (более 70% просвета сосуда). То есть у подавляющего большинства больных ИМ развивался в результате тромбоза сосудов с невыраженной степенью стенозирования. Именно это и предопределяет результаты больших клинических исследований, у которых сравнивалась эффективность медикаментозного и хирургического методов лечения в профилактике ОИМ. Согласно результатам этих исследований шунтирование и ангиопластика не уменьшают риск развития инфаркта миокарда (исследования CASS, В ARI, RITA
2). Поэтому коронарография не позволяет прогнозировать нестабильность бляшки. Перспективным является использование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), позволяющего получить изображение атеросклеротической бляшки в разрезе и оценить наличие тонкой оболочки и большого липидного ядра.

Таким образом, первым этапом развития ОИМ, но не всегда обязательным является разрыв атеросклеротической бляшки, который в дальнейшем может иметь различное течение:
—благоприятное течение — после разрыва бляшки может произойти кровоизлияние в бляшку, так называемый «внутреннеинтимальный» тромб, что не вызывает развитие инфаркта миокарда, но в дальнейшем может способствовать прогрессированию клинической картины ИБС;
—   неблагоприятное течение — с формированием тромба, который полностью или практически полностью перекрывает просвет венечной артерии.
Выделяют три стадии формирования обтурирующего КА тромба:
1.   Кровоизлияние в бляшку.
2.  Формирование внутрисосудистого неокклюзирующего тромба.
3.          Распространение тромба до полной закупорки сосуда. Внутреннеинтимальный тромб состоит преимущественно из тромбоцитов.
Пристеночный тромб, который как бы «запечатывает» разорвавшуюся бляшку, содержит больше фибрина, чем тромбоцитов и практически не содержит эритроцитов. Дальнейший рост приводит к закупорке сосуда. Эта часть тромба, которая окончательно закрывает сосуд, состоит из фиброзной сетки (что и обусловливает ее чувствительность к фибринолитической терапии), в которой имеется большое количество эритроцитов и незначительное количество тромбоцитов.
Тромботическая реакция на разрыв бляшки определяется тремя факторами:
•   характером, площадью и составом поврежденного участка бляшки, контактирующего с кровью (локальные тромбогенные факторы);
•   степенью стеноза КА и структурными изменениями поверхности КА, которые активируют тромбоциты (локальное нарушение кровотока);
•   соотношением: период разрыва бляшки и активность коагуляционной и антисвертывающей систем крови.

Формирование тромба является ключевым в развитии ОИМ, поэтому следует более подробно рассмотреть эндогенные и экзогенные факторы, способствующие и препятствующие тромбообразованию. Знание этих механизмов необходимо для понимания современных терапевтических подходов к лечению и профилактике инфаркта миокарда.
Формирование тромба — это поединок свертывающей и противосвертывающей систем с поражением последней. Действие фибринолитической системы направлено на растворение фибринозного сгустка — основной составляющей тромба. Фибрин, как известно, циркулирует в крови в виде своего неактивного предшественника — фибриногена, который, согласно Международной номенклатуре, является I плазменным фактором свертывания крови. Синтезируется он преимущественно в печени и в незначительных количествах в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Распад и разрушение его происходит в легких под влиянием фибриногеназы или фибриноредуктазы с периодом полураспада 80- 120 часов. Склонность к тромбообразованию во многом зависит от свойств фибриногена у конкретного человека и его содержания в крови. Установлено, что повышенный уровень фибриногена является еще более важным фактором риска развития атеросклероза, чем уровень общего холестерина. Фибриноген превращается в фибрин под действием тромбина, в несколько этапов. Первый этап — ферментативно-протеолитический, при котором под действием тромбина как катализатора от фибриногена отщепляются фибринопептитазы А и В и образуется так называемый растворимый фибрин. Второй этап — полимеразный, при котором фибрин-мономер приобретает способность соединяться между собой, образуя фибрин-полимер. Следует отметить, что фибриновый сгусток еще достаточно рыхлый, который превращается в плотный сеткообразный фибрин только после действия фибриностабилизирующего фактора.

При нормальном соотношении свертывающей и противосвертывающей систем в ответ на активацию тромбообразования сразу же активируется фибринолитическая система. Но у больных с ОИМ она в большинстве случаев бывает угнетенной. Степень активности и содержание ее основных элементов в крови во многом определяют успех дальнейшего лечения этих пациентов. Как известно, центральным компонентом фибринолитической системы есть плазминоген — неактивный предшественник плазмина, протеолитического фермента с выраженной фибри- носпецифичностью. Активация имеет несколько разнообразных, но взаимосвязанных механизмов. Начальные этапы тромбообразования, которые зависят от контактной активации фактора Хагемана (XII фактор свертывания крови), системы калликреина (фактор Флетчера), кининогена большой молекулярной массы (фактор Фильджеральда), одновременно действуют как активатор плазминогена, преобразуя его в активную форму. В дальнейшем активатор влияет на плазминоген с образованием плазмина. Это внутренний механизм активации плазминогена.
Существует и внешний путь активации плазминогена. Внешняя активация происходит благодаря высокоспецифичным сериновым протеазам регуляторного типа, которые могут синтезироваться в различных органах, а название их зависит от места синтеза (тканевые, сосудистые, плазменные, мочевые). По иммунологическим свойствам, степени сродства к фибриногену, субстрактной специфичности и скорости активации плазминогена выделяют два основных проактиватора плазминогена — тканевой (t-PA) и урокиназный (u-PA). t-PA считается основным медиатором фибринолиза. u-РА является основным медиатором внесосудистого про- теолиза. Фиксируясь на специфических рецепторах клеток, последний активируется до урокиназы, которая, в свою очередь, активирует плазминоген и другие протеолитические ферменты (коллагеназу, стомелизин). Столь подробное изложение путей активации фибринолиза путем активации плазминогена связано с наличием третьего механизма активации плазминогена (экзогенного) — за счет введения тромболитиков (стрептокиназы, урокиназы), действие которых направлено на перевод плазминогена в плазмин.
Большое количество различных механизмов активации плазминогена свидетельствует об исключительном значении этих процессов в поддержании равновесия между свертывающей и фибринолитической системами крови. Но в функциональном аспекте наиболее важным является внутренний путь активации плазминогена.
В организме человека всегда предусмотрен баланс между действием и противодействием, и если имеются активаторы плазминогена, то должны быть и их ингибиторы. Последние являются важной составляющей фибринолитической системы и играют важную роль в случае сдвига равновесия системы свертывания крови в сторону увеличения образования плазмина. Главную роль играют так называемые ингибиторы активатора плазминогена (PAI), среди которых выделяют два вида: PAI-1 и PAI-2. PAI-1 синтезируется в эндотелиальных клетках и гепатоцитах, накапливается в альфа-гранулах тромбоцитов и в плазме. Он способен быстро инактивировать t-PA и u-РА, в отличие от PAI-2, который медленно ингибирует и-РА. PAI относительно быстро выводятся из организма через печень. В норме PAI-2 практически не определяется. На образование PAI, кроме повышенного содержания t-PA и u-РА, большое влияние оказывают условия циркуляции крови. В местах турбулентного тока крови эндотелий сосудов активируется цитокинами, что способствует увеличению секреции PAI. Именно PAI-1 принадлежит более 60% ингибирующей активности, и его действие в первую очередь направлено на подавление t-PA. Если учесть, что турбулентность кровотока может наблюдаться в местах расположения атеросклеротической бляшки, несложно проследить схему активации тромбообразования в этом месте.
Турбулентность кровотока —> активация секреции PAI-1 —> ингибирование t-PA —> снижение образования плазмина из плазминогена —> активация тромбообразования.
В то же время, как при активации освобождения t-PA из эндотелия, процесс имеет противоположное направление.
Освобождение t-PA из эндотелия под влиянием тромбина и других вазоактивных веществ —> активация плазминогена с помощью t-PA —> адсорбция плазмина на поверхности фибрина —> лизис тромба —> образование комплекса PAI- t-PA и снижение активности плазминовой системы.
На фибринолитическую активность оказывает влияние еще одна группа ингибиторов — альфа-2-антиплазмин, антитромбин III и альфа- 1-ингибитор протеназ. Наиболее активным среди них является альфа-2- антиплазмин, который обладает высоким сродством к плазмину и высокой скоростью его инактивации. Кроме непосредственной связи с плазмином, альфа-2-антиплазмин может ингибировать процессы фибринолиза еще несколькими путями:
•   В физиологических концентрациях он предупреждает адсорбцию плазминогена на фибрине.
•   Может прикрепляться к фибриновым волокнам с повышением устойчивости сгустка к лизису тромбином.
Столь подробное изложение свертывающей и противосвертывающей систем необходимо для дальнейшего понимания основных точек приложения тромболитической терапии, которая все шире используется в лечении ОИМ.
И, наконец, участие клеток крови в атеротромбозе. Известно, что нормально функционирующий эндотелий является физиологическим барьером для прилипания и проникновения клеток крови в стенку сосуда. Вследствие нарушения целостности эндотелия активируются тромбогенные субэндотелиальные субстанции (коллаген, фибронектин, фактор фон Виллибранта, ангиотензин II), которые стимулируют активацию, адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, повышению тромбогенного потенциала тромбоцитов способствуют и атерогенные нарушения липидного обмена: повышение уровня липопротеидов низкой плотности и их модификация, снижение уровня антиатерогенного класса липопротеидов — липопротеидов высокой плотности.
Активация тромбоцитов осуществляется благодаря множеству медиаторов, которые действуют на свои специфические рецепторы, расположенные на поверхности тромбоцитов. Активация и адгезия тромбоцитов способствует секреции тромбоцитами таких стимуляторов агрегации, как АДФ тромбоксан А2 и др. АДФ находится в гранулах внутри тромбоцитов и выделяется под влиянием стимуляции тромбоцитов. Образовавшаяся АДФ взаимодействует со специфическими рецепторами на поверхности тромбоцитов, циркулирующих рядом, и индуцирует и усиливает активацию центров связывания тромбоцитов с фибриногеном, которые находятся на поверхности тромбоцитов и называются рецепторами гликопротеиновых комплексов GPIIb/Ша. Активированный пхикопротеиновый комплекс связывается с молекулами фибриногена, вследствие чего тромбоциты оказываются связанными между собой и, таким образом, формируют тромбоцитарный тромб. В настоящее время активно изучается эффективность новой группы препаратов — ингибиторов GPIIb/UIa рецепторов при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии.
Кроме АДФ, опосредованному пути активации участия тромбоцитов в образовании тромба агрегации тромбоцитов способствует избыточное образование тромбоксана А2 тромбоцитами (циклооксигеназный путь) и сниженный синтез простациклина эндотелием. Тромбоксан А2 образуется из арахидоновой кислоты под действием тромбоксансинтетазы и обладает выраженными вазоконстрикторными и проагрегационными свойствами, простацилин синтезируется в эндотелии и является биологическим антагонистом тромбоксана. Активации образования тромбоксана А2 и снижению синтеза простациклина способствует нарушение целостности эндотелия, его атеросклеротическое поражение, дислипопро- теидемия, активация симпатоадреналовой системы и повышение ангиотензина II, а также гемодинамические нарушения. Последующее вовлечение в процесс формирования тромба новых тромбоцитов, а также активация свертывающей системы ведут к увеличению тромба в размере. В результате может наступить окклюзия просвета сосуда с развитием ОИМ. Именно на ингибирование циклооксигеназного пути активации тромбоцитов направлено использование аспирина, эффективность применения которого при ИБС доказана. Возможен еще один путь активации тромбоцитов — опосредованно через тромбиновые рецепторы. Разработка препаратов, блокирующих этот путь, в настоящее время представляется перспективной. Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины снижают активирующее действие тромбина на тромбоциты.
Значительно реже ОИМ развивается не как результат атеротромбоза. Ведущим патогенетическим механизмом в этом случае рассматривается вазоспазм. Среди описанных в литературе ИМ на фоне неповрежденных коронарных сосудов, на наш взгляд, является приведенная в журнале «Кардиология» в 1987 году выписка из истории болезни ребенка 6 лет, перенесшего ОИМ на фоне интактных, по данным коронарографии, артерий и при отсутствии указаний на наличие аномалии развития коронарных сосудов. Авторы статьи делают вывод о вазоспазме как наиболее вероятной причине ИМ. Представляет интерес и работа испанских ученых, наблюдавших летальный ОИМ у ребенка 12 лет. Инфаркт развился во время купания ребенка в реке. Больной умер через 4 часа. На секции были обнаружены гистологические изменения, характерные для ОИМ, при отсутствии признаков повреждения или аномалии развития КА и тромбоза. Имеется ряд и других работ, подтверждающих возможность развития ОИМ при спазме КА. Инфаркт миокарда как результат коронароспазма относительно часто наблюдается у лиц, принимающих наркотики, так называемый «кокаиновый» инфаркт миокарда.
Значительно меньший удельный вес случаев развития инфаркта миокарда в результате других причин. Провоцирующими моментами развития ОИМ являются интенсивное физическое или психоэмоциональное напряжение. На протяжении часа после значительного физического напряжения риск развития ОИМ возрастает в 6 раз, причем у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни,— в 10,7 раза, а у лиц, занимающихся интенсивными физическими упражнениями,— в 2,4 раза (О.Н. Tofler, 1997). Подобным эффектом обладают и сильные переживания. В течение 2 часов после психоэмоционального перенапряжения риск развития ОИМ возрастает в 2,3 раза (М.A. Mittleman et al., 1995).
Частота развития ОИМ возрастает в утренние часы, в течение первого часа после пробуждения. Это касается и частоты развития внезапной смерти, инсульта, транзиторной ишемии миокарда, по данным Холтеровского наблюдения. Повышение риска связывают с увеличением в это время АД и ЧСС, усилением агрегационных свойств тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы крови (Т.Е. Muller et al., 1989;
О.Н. Tofler, 1997), повышением уровня катехоламинов, АКТГ, кортизола.
Похолодание и изменение атмосферного давления также способствует повышению риска развития острого инфаркта миокарда. Так, при снижении температуры на 10° С, по сравнению со среднегодовой для данного времени года, риск развития первого ИМ возрастает на 13%, а повторного на 38% (S. Danel et al., 1998). Изменения атмосферного давления, как в одну так и в другую сторону, сопровождаются учащением развития ИМ на 11-12%, а повторного на 30% (S. Danel et al., 1998).

 

Оглавление

 

Обучающее видео. Инфаркт миокарда

Карта сайта:

Серьезные отношения