3_4_8_Кардиосклероз


Оглавление

Кардиосклероз — развитие соединительной ткани в сердечной мышце при атеросклерозе коронарных артерий, является следствием двух основных, тесно связанных между собой изменений: постоянного длительного уменьшения кровоснабжения сердечной мышцы (ишемия) и образования в сердечной мышце некрозов.
По статистическим данным (А.М. Вихерт, B.C. Жданов, 1976), атеросклеротический кардиосклероз составляет около 20% всех сердечнососудистых заболеваний, уступая по частоте лишь гипертонической болезни, вместе с гипертонической болезнью кардиосклероз составляет половину всех болезней сердечно-сосудистой системы. При рассмотрении структуры сердечно-сосудистых болезней в разных возрастных группах заметна возрастающая роль атеросклеротического кардиосклероза, который занимает видное место в группе больных после 40 лет и ведущее место после 60 лет. У 55% больных атеросклеротический кардиосклероз сочетается с гипертонической болезнью, при этом он возникает раньше и протекает тяжелее.
По величине и распространенности рубцовых полей в миокарде различают очаговый и диффузный кардиосклероз. Чаще наблюдается очаговый кардиосклероз. При этом он может быть крупноочаговым и мелкоочаговым. Это обусловлено тем, что атеросклероз венечных артерий сам по себе является очаговым процессом, при котором далеко не равномерно нарушается кровоток в различных ветвях венечных артерий. Процесс стенозирования венечных артерий может происходить очень медленно и от темпа стенозирования зависит характер и распространенность развития рубцовых полей в мышце сердца. При очень медленном стенозировании артерий относительно полно вступают в действие компенсаторные механизмы кровоснабжения и утилизации кислорода, степень тканевой аноксии может оказаться при этих условиях не столь большой, а распределение ее в миокарде более равномерным, поэтому кардиосклероз развивается равномерно во всем миокарде, приближаясь к диффузному, и будет сочетаться с дистрофическими изменениями мышечных волокон. Крупные очаги кардиосклероза атеросклеротического происхождения чаще всего являются следствием перенесенных инфарктов миокарда. Если они достигают большой величины и распространяются на всю толщу миокарда, они часто приводят к формированию аневризмы сердца. Крупные очаги кардиосклероза могут явиться также следствием слияния множества мелких очагов, тесно расположенных и образующих в совокупности один большой рубцовый участок.
Выделяют три варианта атеросклеротического кардиосклероза (JI.A. Мясников, 1960): а) ишемический, развивающийся медленно и характеризующийся более или менее диффузным изменением сердечной мышцы; б) постнекротический (постинфарктный), развивающийся более быстро, иногда даже остро, и характеризующийся очаговым (хотя в ряде случаев и достаточно распространенным) фиброзным поражением миокарда; в) переходный, или смешанный, вариант, когда фиброзная ткань в сердечной мышце разрастается одновременно в результате как длительной недостаточности кровоснабжения, так и некрозов миокарда, крупных и мелких.
Постинфарктный кардиосклероз диагностируется на основании данных анамнеза с указанием на перенесенный ранее инфаркт миокарда, патологических изменений ЭКГ, левожелудочковой вентрикулографии, рентгенокимографии и эхокардиографии. Если имеются документальные указания на перенесенный инфаркт миокарда, то диагноз постинфарктного кардиосклероза ставят и без характерных изменений ЭКГ. Признаки рубца на ЭКГ могут быть единственным проявлением болезни. По величине рубца невозможно достаточно точно судить о состоянии больного. Решающее значение имеет функциональное состояние коронарного кровообращения в участках миокарда вне рубца. Это состояние определяется по наличию или отсутствию у больного приступов стенокардии, по толерантности к физической нагрузке.
Коронарография показывает, что состояние коронарных артерий у больных постинфарктным кардиосклерозом может значительно различаться (от трехсосудистого поражения до неизмененных коронарных артерий).
Стенозирующих изменений в коронарных артериях у больных постинфарктным кардиосклерозом может не быть, если произошла полная реканализация сосуда в зоне, поражение которой привело к инфаркту миокарда. Обычно эти больные не страдают стенокардией. При поражении 1 или 2 других магистральных коронарных артерий вне зоны рубца возникают приступы стенокардии и снижается толерантность к физической нагрузке. Тяжесть состояния больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом определяется по выраженности (функциональному классу) стенокардии, наличию и характеру аритмии и выраженности сердечной недостаточности. При отсутствии аритмий и сердечной недостаточности тяжесть стенокардии является важнейшим клиническим критерием состояния больного постинфарктным кардиосклерозом.
При сочетании спонтанной стенокардии с постинфарктным кардиосклерозом диагностическое затруднение могут вызвать ишемические подъемы сегмента S-Т на фоне крупноочаговых рубцовых изменений ЭКГ.
Прогрессирование коронарного атеросклероза сопровождается все большим поражением миокарда — его дилатацией, снижением сократительной способности, приводящим к сердечной недостаточности.
Известно, что преходящая ишемия миокарда ведет к дисфункции в зоне поражения. При ангинозном приступе, вызванном физической нагрузкой, нарушения сократительной функции миокарда могут быть настолько выраженными, что развивается приступ сердечной астмы или отек легких. Аналогичный приступ астмы может развиться в ответ на тяжелый приступ спонтанной стенокардии.
По мере дальнейшего прогрессирования коронарной недостаточности наступает такой период, когда на физическую нагрузку больной всегда реагирует одышкой, а не ангинозным приступом. Обычно в этот период у больных обнаруживают признаки застойной сердечной недостаточности.
Жалобы больных атеросклеротическим кардиосклерозом и объективные признаки заболевания могут быть следствием, во-первых, атеросклероза венечных артерий как такового и, во-вторых, изменений собственно сердечной мышцы.

Три рода симптомов являются стержневыми в клинической характеристике атеросклеротического кардиосклероза: недостаточность сердца, нарушения ритма сердечной деятельности и болевые ощущения в сердце.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: