3_4_5_Вазоспастическая стенокардия

Оглавление

Спонтанная стенокардия, описанная М.Принцметал и соавт. в 1959 году, относится к стенокардии покоя. Встречается у 2—3% среди всех больных, госпитализированных по поводу стенокардии (B.C. Гасилии, Б.А. Сидоренко, 1987).
Основные клинические проявления: а) приступы стенокардии, возникающие в покое, без связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда; б) характер, локализация и иррадиация боли такие же, как при стенокардии напряжения; в) продолжительность приступа 5-15 минут, но может достигать 30 минут; г) возникновение приступов в одно и то же время, чаще ночью или утром; д) приступы могут стать цикличными в виде серий из 2-5 приступов, которые следуют один за другим с промежутками 2-15 минут; приступы могут быть также одиночными, спорадическими, возникая 1 раз в сутки, в неделю, в месяц; е) быстропроходящие (5-10 минут), подъем сегмента S-Т на 2 мм; ж) возможны пароксизмальные нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков).
В момент приступа вазоспастической стенокардии возможны и другие менее специфические и преходящие изменения ЭКГ, в частности увеличение вольтажа и расширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т или его инверсия.
Приступам спонтанной стенокардии, как правило, не предшествуют значительное увеличение частоты сердечных сокращений и повышение АД (то есть увеличение потребности миокарда в кислороде), что хорошо доказывается результатами суточного мониторирования ЭКГ. Приступы спонтанной стенокардии могут быть вызваны общим или локальным охлаждением, гипервентиляцией, приводящей к дыхательному алкалозу, резкой отменой нитратов.
Доказано, что в генезе спонтанной стенокардии решающую роль играет спазм венечных артерий (отсюда другое название этого заболевания — ангиоспастическая стенокардия).
Приступы спонтанной стенокардии хорошо поддаются действию нитроглицерина, что имеет дифференциальное значение, особенно при подозрении на острую фазу инфаркта миокарда.
Во многих случаях приступ спонтанной стенокардии может проявиться ишемическими депрессиями сегмента S-Т. Это зависит от локализации, а также от выраженности спазма коронарной артерии.
Ангиоспазм может возникать у больных как с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями, так и распространенным стенозирующим процессом в коронарных артериях. Однако механизм спазма венечных артерий окончательно не изучен. Известно, что сокращение гладких мышц сосудов определяется наличием ионов кальция, которые требуются для активации АТФ-азы миофибрилл. Вазоконстрикция наступает при снижении концентрации ионов водорода, в то время как вазодилатация обусловливается ионами калия или дефицитом ионов кальция и повышением концентрации ионов водорода. Имеются сообщения о том, что стенокардию Принцметала может вызывать гипервентиляция.
Анатомическое состояние коронарного русла во многом определяет характер клинических проявлений при вазоспастической стенокардии.
Используя результаты работ с применением селективной коронаро- ангиографии, можно выделить 3 группы больных с вазоспастической стенокардией, у которых спазм возникает: 1) в нормальной или малоизме- ненной коронарной артерии; 2) в единичной пораженной атеросклерозом коронарной артерии; 3) на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий.
Изменения ЭКГ чаще соответствуют передней локализации поражения миокарда, реже выявляют поражения задненижней или сочетания передней локализации с задненижней или боковой. При распространенном поражении коронарных артерий изменения ЭКГ имеют непостоянную локализацию, перемещаясь с участка на участок, что свидетельствует о наличии одновременных или последовательных нарушений кровообращения в отделах миокарда, снабжаемых различными артериями.
В промежутках между приступами стенокардии ЭКГ может быть нормальной или измененной. ЭКГ покоя вне приступа бывает нормальной, как правило, у больных с неизмененными или малоизмененными коронарными артериями. Нарушения ЭКГ в межприступном периоде выявляются тем чаще, чем больше распространенность коронарного атеросклероза. При стенозе нескольких ветвей коронарных артерий изменения ЭКГ покоя находят у 90% больных.
Больной, страдающий особой формой стенокардии, может хорошо переносить физические нагрузки и в течение дня чувствовать себя здоровым. Результаты ВЭМ-пробы с физической нагрузкой могут оказаться отрицательными. В случае выраженных изменений коронарных артерий при пробе с физической нагрузкой часто выявляются признаки субэпикардиального (чаще) и субэндокардиального (реже) поражения миокарда. Хорошая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба не дают основания исключить диагноз особой формы стенокардии, но позволяют предположить, что коронарные артерии у больного либо не изменены, либо имеется единичный локальный стеноз.
Таким образом, при классическом и стабильном течении вариантной стенокардии больные способны переносить большие физические нагрузки и эмоциональные перенапряжения в дневное время суток. При прогрессировании заболевания цикличность приступов может нарушаться, и они начинают возникать как ночью, так и днем при обычных напряжениях или в покое, сопровождаясь теми же электрокардиографическими изменениями. Провоцирующими причинами могут быть переедание, употребление алкоголя, курение, переохлаждение, прием холодной воды, гипервентиляция легких и задержка дыхания. Следовательно, стабильное течение вариантной стенокардии относительно и не всегда продолжительно.
В настоящее время для верификации спонтанной стенокардии применяют суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, гипервентиляционную, холодовую или фармакологическую пробу с эргометрином. Вместе с тем, отрицательный результат этих проб не исключает диагноза спонтанной стенокардии. В таких случаях нужны повторные исследования.

Изменение реакции на холод, гипервентиляцию или эргометрин может служить критерием стабильного или нестабильного течения вариантной стенокардии.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения