3_4_3_Стабильная стенокардия напряжения


Оглавление

Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного в месяц, хотя некоторые авторы считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2-3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение. У многих больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет.
Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитроглицерин, принятый до нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.
Стабильную стенокардию напряжения больные могут переносить сравнительно неплохо и вне приступов могут чувствовать себя здоровыми, или она приводит к инвалидизации в зависимости от того, возможна ли привычная для больного жизнь. Возраст, профессия, отдых играют важную роль в определении понятия толерантности к заболеванию.
Стабильная стенокардия напряжения отражает относительно доброкачественное течение ИБС, приступы стенокардии возникают при одних и тех же условиях (физические усилия, эмоциональные напряжения, воздействие факторов окружающей среды, хотя иногда и может возникать без какой-либо очевидной причины — стенокардия покоя), стереотипно — каждый приступ мало чем отличается от предыдущего. По мере развития коронарного атеросклероза заболевание медленно прогрессирует, особенно у больных, одновременно страдающих гипертонической болезнью. На фоне такого стабильного течения возможны случаи внезапной коронарной смерти или развития ИМ. Стабильная стенокардия временами может приобретать черты «повышенного риска», когда обострение протекает с более частыми и интенсивными приступами, чем после купирования приступа, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Стереотипность изменений ЭКГ при каждом приступе стенокардии отличает стабильную стенокардию от нестабильной. Сохраняется стереотипность причин, вызывающих стенокардию, и методов ее купирования. Если у больного снижается толерантность к физическим нагрузкам, то он нуждается в стационарном лечении.
В зависимости от тяжести течения стабильной стенокардии напряжения, оцениваемой по степени переносимости физических нагрузок, больных делят на 4 функциональных класса. Эти классы определяют с помощью специальных исследований (велоэргометрия и др.), а ориентировочно — по переносимости бытовых нагрузок.

Стенокардия напряжения I функционального класса — больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. ЭКГ практически не изменяется. При коронарогра- фии находят локальные умеренные поражения, как правило, одной венечной артерии (сужение просвета артерии до 50%). ВЭМ-проба положительная при пороговой нагрузке 125 Вт (750 кгм/мин и более, двойном произведении (ДП), отражающее потребность миокарда в кислороде, не менее 278 (ДП=ЧСС х АД сист. х 10“2).

Стенокардия напряжения II функционального класса — небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. Больные полностью себя обслуживают, могут работать на приусадебном участке, вместе с тем, они не могут поднимать тяжести массой более 7-8 кг, работать на огороде или выполнять другую тяжелую работу. По данным ВЭМ-пробы, пороговая нагрузка для этих больных колеблется в пределах 75-100 Вт (450-600 кгм/мин, а двойное произведение — 218-277). Это значит, что толерантность к физической нагрузке у таких больных средняя. Больные могут заниматься в специальных группах здоровья с элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре, кратковременно участвовать в несостязательных спортивных играх (волейбол, бадминтон, настольный теннис). При коронарографии обнаруживается сужение просвета венечной артерии (или артерий) на 50-75%.

Стенокардия напряжения III функционального класса — приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-600 м, при подъеме на один этаж, под действием мороза, холодного ветра. По данным ВЭМ-пробы, пороговая нагрузка у таких больных составляет 50 Вт (300 кгм/минут), а двойное произведение — 151-217. Следовательно, это стенокардия малых нагрузок. Таким больным показана лишь легкая работа на дому, они не могут поднимать тяжести массой более 3-4 кг. При коронарографии устанавливают сужение просвета венечной (или венечных) артерии более 75%. Спортивные игры противопоказаны. Такие больные могут заниматься в группах здоровья, но только по программе «слабой» группы, периодически (1-2 раза в год) они должны проходить курсы стационарного лечения.

Стенокардия напряжения IV функционального класса — приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные нагрузки или даже без них — в покое. Ходьба по комнате, умывание, бритье, поднятие тяжести массой 2-3 кг вызывают приступы загрудинной боли. Стенокардию покоя у этих больных объясняют увеличением под влиянием тех или иных причин ЧСС, повышением артериального давления, то есть связывают с усилением работы сердца и повышением в связи с этим потребности миокарда в кислороде. Следовательно, стенокардию покоя IV ФК следует трактовать как стенокардию напряжения с очень низким порогом восприятия боли. Приступ стенокардии у таких больных может возникнуть во время просмотра волнующей телевизионной программы, неприятной беседы с членами семьи, медицинским персоналом, а также во сне (сопровождается ощущением страха, сильным возбуждением). В последнем случае приступы загрудинной боли, как правило, связаны с возникающим в период быстрого сна (фаза В) сердцебиением, повышением артериального давления, учащением дыхания.
Нередко при стабильной стенокардии IV ФК развивается стенокардия положения. Приступы загрудинной боли возникают ночью, когда больной находится в горизонтальном положении. Такие больные обычно встают, после непродолжительной ходьбы по палате или коридору приступ боли у них прекращается. Патогенез стенокардии положения следующий. У больного в положении лежа наступает частичное перемещение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло, что ведет к гиперволемии, повышению преднагрузки и конечного диастолического давления в левом желудочке. В таких условиях увеличивается потребность миокарда в кислороде, а следовательно, усугубляется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

ВЭМ-проба при стабильной стенокардии напряжения IV ФК подтверждает очень низкую толерантность к физической нагрузке — пороговая мощность у таких больных не превышает 25 Вт (150 кгм/мин), а ДП=150. При коронарографии выявляют сужение венечной (или венечных) артерии на 90% и больше. Больных стабильной стенокардией напряжения IV ФК при отсутствии противопоказаний (пожилой возраст, выраженный атеросклероз мозговых сосудов, тяжелая печеночная или почечная недостаточность, синдром злокачественной артериальной гипертензии) нужно направлять на аортокоронарное шунтирование

Оглавление

Реклама

Карта сайта: