3_4_2_ Стенокардия

Оглавление

Стенокардия

Стенокардия — приступообразно возникающая боль в области сердца или за грудиной, являющаяся одной из клинических форм ИБС.

Стабильная стенокардия напряжения — продолжительность более 1 месяца.
Стенокардия напряжения возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки (при повышении артериального давления, тахикардии) вследствие невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока. Для стабильной стенокардии напряжения свойственно возникновение ангинозных приступов при одной и той же физической нагрузке.
Прошло более 220 лет с момента, когда В. Геберден описал клинические проявления приступа стенокардии. И хотя ангинозную боль до 70-х годов прошлого столетия рассматривали как один из основных признаков ишемической болезни сердца, механизм ее развития до сих пор не раскрыт. Предложено несколько гипотез, каждая из которых имела как противников, так и приверженцев.
Изучение патогенеза ИБС и ишемических эпизодов позволило выяснить последовательность изменений в миокарде при несоответствии между потребностью в кислороде и его доставкой. Ангинозная боль занимает последнее место в этой последовательности при возникновении приступов стенокардии как одного из проявлений ишемических эпизодов после расстройства биохимических процессов в миокарде, нарушения региональной диастолической и систолической функции миокарда, ухудшения сократимости левого желудочка, повышения давления наполнения левого желудочка и изменений ЭКГ. В последние годы была предложена гипотеза интенсивности раздражения: боль — это следствие чрезмерной стимуляции неспецифических чувствительных рецепторов, которые функционируют одновременно как хемо-, механорецепторы, то есть полимодально (С. Sylven, 1989, 1993). Ангинозная боль возникает вследствие освобождения в миокарде веществ (молочная кислота, ионы калия, гистамин, серотонин, брадикинин, аденозин и др.), которые образуются во время эпизода острой ишемии, взаимодействуют с чувствительными рецепторами и вызывают боль (И.С. Ламбич, С.П. Сторожинич, 1990).
Основой диагностики, определения форм и течения стенокардии является целенаправленное изучение анамнеза с учетом факторов риска ИБС и тщательной оценкой болевого синдрома (М.И. Лутай, Л.Г. Воронков, 1995).
Характер типичной боли — давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда она производит впечатление наличия инородного тела, ощущается как онемение, жжение, саднение, изжога; реже — как щемящая, сверлящая, ноющая.
Локализация ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине 50
грудной клетки или в надчревной области. Эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте — от нижней челюсти до надчревной области, в том числе и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье либо в области сердца. Атипичное расположение боли обычно наблюдается в местах ее иррадиации. Различия в местонахождении боли зависят от особенностей кровоснабжения и иннервации миокарда, локализации поражения, путей проведения болевых импульсов и наличия сопутствующих заболеваний. Слабая боль занимает малую площадь, интенсивная может охватывать всю грудную клетку.
Локализация и характер ангинозной боли, как правило, настолько типичны, что ее можно определить по жестам больных. Одни больные, рассказывая о месте и характере боли, кладут сжатый кулак на грудину — признак Левина. Другие накрывают грудину ладонью или сводят две ладони на грудине, или передвигают сомкнутые пальцы вверх или вниз по грудине.
Иррадиация боли отмечается у многих больных и тем обширнее, чем сильнее выражена боль. В большинстве случаев наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, по ходу локтевого нерва, что, однако, не является патогномоничным признаком, поскольку встречается и при других заболеваниях. Более специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть и, особенно, в правое или оба плеча или предплечья. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко — в поясничную область. Характер иррадиирующей боли может отличаться от характера основной. При распространении в нижнюю челюсть, лопатку она иногда острее (ощущение иглы, зубная боль), при отражении в предплечье или кисть боль может восприниматься как онемение, одеревенение или резкая слабость конечности. Ангинозный приступ может начинаться с ощущений в зоне иррадиации боли.
Помимо изложенного, у больного со стенокардией отмечается повышение чувствительности участков кожи на левой руке, в левой половине грудной клетки (зоны Захарьина — Геда).
Начало ангинозной боли при стенокардии напряжения внезапное, без предвестников, непосредственно на высоте нагрузки. Факторы, вызывающие приступ стенокардии: физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, половой акт, воздействие холода (общее или локальное), обильный прием пищи, обострение сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, тахикардия, повышение артериального давления и др.

Длительность боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 минуты и меньше 15 минут. Увеличение продолжительности приступов чаще всего происходит потому, что сохраняются причины, их вызывающие: тахикардия, артериальная гипер- или гипотония, эмоциональное напряжение. Указанные факторы могут быть не причиной, а следствием, и тогда длительность коронарной боли связана с дестабилизацией течения стенокардии или развивающимся инфарктом миокарда.
Окончание ангинозного приступа при стенокардии напряжения наступает сразу после прекращения или уменьшения физической активности. При возникновении ангинозной боли больные останавливаются, застывают, цепенеют. Другим специфическим признаком стенокардии напряжения является прекращение приступа через 2-3 минуты после сублингвального приема нитроглицерина.
Особенности ангинозной боли зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний, формы стенокардии и других причин. В пожилом и старческом возрасте боль обычно выражена слабо. Часто отмечаются ее эквиваленты: труднообъяснимые ощущения — одышка, аритмии, приступообразная неврологическая симптоматика. Боль развивается медленнее и длится дольше, чем у молодых, чаще иррадиирует вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетативными реакциями. У молодых пациентов, напротив, боль выражена интенсивно, развивается остро, широко иррадиирует в лопатки, плечи, что связано как с сохранением болевого восприятия, так и с неразвитостью коллатерального кровообращения в миокарде.
Страх смерти, предсердечная тоска часто сопутствуют ангинозной боли, особенно в случаях внезапного начала заболевания, возникновения приступа во сне или сильной и продолжительной боли. Нередко на фоне боли отмечается частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции — бледность и влажность кожи, сухость во рту, тахикардия, повышение или снижение артериального давления. Наблюдаются затруднение глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка в результате непроизвольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа — полиурия. Однако эти проявления непатогномоничны для стенокардии и не служат критерием ее тяжести.
Особо следует отметить, что ангинозные боли нередко являются первыми симптомами ИБС. Правда, возникают они уже на относительно поздних стадиях развития заболевания, когда степень сужения венечной артерии превышает 70%. Длительное время эпизоды ишемии миокарда не вызывают каких-либо ощущений, что подтверждается данными суточного мониторирования ЭКГ. При уже развившейся стенокардии эпизоды безболевой ишемии регистрируются примерно в 3 раза чаще, чем протекающие с болью.

Начало ИБС может характеризоваться либо появлением классической стенокардии, когда диагноз не вызывает сомнений, либо не совсем типичными и отчетливо выраженными симптомами. В первом случае возникшая впервые в жизни стенокардия напряжения начинает рецидивировать вначале при больших, а затем и малых усилиях. Иногда стенокардия начинается в покое на фоне ангионевротических расстройств, чаще у лиц молодого возраста. Обычно заболевание развивается постепенно с легких приступов стенокардии напряжения. Нередко этому предшествуют дискомфорт в грудной клетке, чувство «онемения» в руках (чаще левой) или першение в горле, изжога, одышка, экстрасистолия, повышенная раздражительность, бессонница. Связь стенокардии с физическими нагрузками заставляет больных ограничивать режим и чаще прибегать к приему нитроглицерина. Дальнейшее развитие болезни характеризуется постепенно прогрессирующим течением с периодами обострений и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но светлые промежутки начинают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам снижается. Присоединяются приступы стенокардии покоя, которые нередко возникают при изменении погоды. Постепенно развивается кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия).

По течению выделяют стенокардию стабильную, протекающую месяцами и годами без изменения стереотипа приступов, и нестабильную, при которой заболевание прогрессирует, угрожает развитием ИМ или внезапной коронарной смерти. Подразделение стенокардии на стабильную и нестабильную условно, так как одна нередко переходит в другую.

 



Видео.Стенокардия.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie