3_2_Патогенез ИБС


Оглавление

В основе патогенеза ИБС лежит нарушение равновесия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой с кровью, вызванное расстройством коронарного кровообращения. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки сердечно-сосудистой системы, от размеров сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и при функциональных нарушениях в коронарных артериях, ведущих к ишемии миокарда. Развитию коронарной недостаточности способствуют следующие патогенетические механизмы (рис. 3.1): 1. Органическая обструкция коронарных артерий атеросклеротическим процессом (инфильтрирование стенки атерогенными липопротеинами, сужение просвета атеросклеротическими бляшками, тромбом). 2. Динамическая обструкция коронарных артерий за счет коронароспазма путем стимуляции а-адренорецепторов. 3. Снижение адекватности расширения коронарных артерий под влиянием местных вазодилатирующих метаболических факторов (в частности, аденозина) при возрастании потребности миокарда в кислороде. 4. Повышенное образование эндотелием артерий (в том числе и коронарными) ирокоагулянтных веществ и факторов, спазмирующих артерии и повышающих агрегацию тромбоцитов (эндотелина-1), недостаточное продуцирование простациклина и эндотелиального расслабляющего фактора (расширяющих артерии и понижающих агрегацию тромбоцитов). 5. Повышенное продуцирование тромбоцитами тромбоксана, повышающего агрегацию тромбоцитов и вызывающего спазмирование коронарных артерий. 6. Повышение агрегации тромбоцитов, развитие микроагрегатов в микроциркуляторном русле.
7. Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, приводящих к высокому выбросу в кровь катехоламинов, избыточный уровень которых вызывает кардиотоксическое действие. 8. «Межкоронарное обкрадывание». Этот механизм имеет место у больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом и развитыми коллатералями. Во время нагрузки усиление кровотока в результате вазодилатации происходит в непораженном миокарде, что сопровождается снижением кровотока в участках, снабжаемых пораженными атеросклерозом коронарными артериями. 9. Недостаточность коллатерального кровообращения (особенно при развитии ИБС в молодом возрасте). 10. Повышение перекисного окисления липидов, что приводит к модификации атерогенных липопротеидов, повреждению и нарушению функции эндотелия, в том числе NO-синтетической. Вырабатываемый эндотелием NO вовлекается в многочисленные физиологические процессы, происходящие в организме. В частности, в сердечнососудистой системе он регулирует:
тонус сосудов;
сократимость миокарда;
целостность и проницаемость эндотелиального слоя;
пролиферацию гладкомышечных клеток;
адгезию и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов (моноцитов) к эндотелию;
окисление липидов плазмы;
иммунный ответ (путем экспрессии молекул хемотаксиса и адгезии на клеточной мембране);
деградацию циркулирующих катехоламинов и кининов.

 

Патогенетические механизмы развития ИБС

Рис. 3.1. Патогенетические механизмы развития ИБС

Нарушение синтеза и метаболизма монооксида азота (NO групп) играет ведущую роль в патогенезе ИБС (И.В. Зотова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко, 2002).
11.  Развитие иммунологических механизмов — появление антител к миокарду, компонентам сосудистой стенки и атерогенным пре-β и β-липопротеинам, сенсибилизированных Т-лимфоцитов к аутоантигенам из миокарда и сосудистой стенки, атерогенным липопротеидам, повышение в крови холестеринсодержащих иммунных комплексов. 12. Нарушение образования эндогенных опиоидных соединений — энкефалинов и эндорфинов и иммуннокомпетентными клетками — цитокинов (интерлейкинов).
На основании вышеизложенного можно заключить, что основными механизмами ИБС являются: 1) коронарный атеросклероз; 2) коронароспазм; 3) нарушения микроциркуляции; 4) коронаротромбоз (рис. 3.2).

Формирование атеросклеротической бляшки многоэтапное, оно занимает годы. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в стенке сосуда нарушается целостность эндотелия, возникают изъязвления и разрывы фиброзного покрова бляшки, его инфильтрация эритроцитами и фибрином. Это приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и микротромбов.

 

 

Причины ИБС

Рис. 3.2. Причины ИБС

На этом процесс может приостановиться либо послужить толчком к образованию тромба или ангиоспастическим реакциям.
Органический стеноз коронарной артерии может варьировать от едва заметного пристеночного образования до полной окклюзии сосуда. У многих больных первые клинические проявления ИБС обнаруживаются лишь тогда, когда атеросклеротическая бляшка вызывает значительное (70-80%) стенозирование коронарной артерии. Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации артерии.
Атеросклероз извращает реактивность артерии и предрасполагает к патологическим ангиоспастическим реакциям коронарных артерий. При этом степень сужения просвета коронарной артерии зависит как от степени органического поражения, так и от выраженности спазма. Критическое сужение просвета коронарной артерии с развитием эпизодов ишемии миокарда может возникать вследствие образования нестойких тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в размерах за счет выделения тромбоксана А, однако относительно быстро подвергаются спонтанной дезагрегации, в других случаях агрегированные тромбоциты при их адгезии к месту локального повреждения сосуда создают отрицательный заряд, что приводит к запуску механизма образования тромбина и фибрина.
Тромбин является очень сильным стимулятором агрегации тромбоцитов и их адгезии, что приводит к образованию тромба. В то же время образовавшийся тромб может быть подвергнут разрушению под влиянием механизма противосвертывающей системы организма, а именно фибринолиза, который активируется плазмином (внутренняя противосвертывающая система). При сохраненной фибринолитической активности спонтанный тромболизис и реперфузия наступают быстро, до развития необратимой ишемии миокарда и некроза.

Морфологические и патофизиологические данные показывают, что все четыре патогенетических фактора ИБС неразрывно связаны между собой. Их участие в патогенезе неодинаково не только у разных больных, но даже у одного и того же больного на различных этапах эволюции заболевания. По мере формирования атеросклеротической бляшки на ее поверхности образуются изъязвления, разрывы, происходят кровоизлияния в интиму артерии. Это приводит либо к усилению стенози- рования сосуда, либо к закрытию просвета сосуда тромбом и клинически проявляется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, внезапной смертью.

 

 

Оглавление

Реклама

Карта сайта: