14_9_ Хирургическое лечение инфекционного эндокардита


Оглавление

В настоящее время трудно себе представить успешную терапию ИЭ без своевременного оперативного лечения. В хирургическом лечении нуждаются от 17% больных при стрептококковой этиологии до 52- 70% больных при стафилококковой этиологии. У больных с ИЭ протезированных клапанов приходится прибегать к оперативному вмешательству почти у 100% с механическим протезом и более 80% больных с биопротезом клапанов. Цель хирургического лечения ИЭ — ликвидировать внутрисердечные очаги инфекции (на створках клапанов, хордах, эндокарде), нормализовать внутрисердечную гемодинамику путем реконструкции клапанов сердца. Хирургическое вмешательство проводится как в ранние сроки заболевания (2 недели при высокой активности), так и в более поздние (4-6 и более недель) сроки после проведения курса антибиотикотерапии. Хирургическое лечение у большинства больных заключается в удалении пораженного клапана, имплантации искусственного механического или биологического протеза. Выбор протеза проводят с учетом возраста больного, размеров клапанного кольца, возможности постоянно применять антикоагулянты непрямого действия. В отдельных случаях, чаще при инфицировании митрального клапана, выполняются клапан-сберегающие операции (иссечение краев створок с вегетациями, ушивание мест перфорации створок, хорд, закрытии полости абсцесса). Имеются сообщения об изолированном протезировании одной из створок аортального или митрального клапанов ксеноперикардом.
Показаниями к хирургическому лечению являются:
•   развитие и быстрое нарастание выраженной застойной сердечной недостаточности (III—IV класс по классификации NYHA) вследствие деструкции клапанного аппарата, перфорации створок или их отрыва, разрыва хорд. Сердечная недостаточность среди показаний к хирургическому лечению составляет 60-81%;
•   отсутствие эффекта от адекватной антибиотикотерапии в течение 2 недель — сохранение лихорадки и положительной гемокультуры, что чаще всего встречается при ИЭ, вызванном грамотрицательными бактериями, грибами, золотистым стафилококком. Одна из причин неконтролируемой инфекции — это формирование абсцессов в области корня аорты, фиброзного кольца митрального клапана и / или миокарда. Некоррегируемая инфекция при ИЭ встречается в 10-19%;
•   рецидивирующие тромбоэмболии, особенно в жизненно важные органы или угроза их развития, что встречается в 3,4-14% случаях, в основном при ИЭ, вызванных золотистым стафилококком, грибами, микроорганизмами группы НАСЕК;
•          рецидив ИЭ, когда инфекционный процесс возобновляется через 6 месяцев успешной терапии;
•   ИЭ протезированных клапанов, особенно ранний, возникающий в первые два месяца после операции, вызываемый высоковирулентными возбудителями (стафилококки, грибы, грамотрицательные бактерии). Частота ИЭ протезированных клапанов 3,6-6,6%. Абсолютным показанием к оперативному вмешательству при ИЭ протезированных клапанов является нарушение фиксации протеза с развитием параклапанной недостаточности, нарушение функции протеза из-за вклинения крупных вегетаций и наличие внутрисердечного абсцесса и / или фистулы.
Своевременно проведенное хирургическое лечение с правильным подбором больных снижает летальность при ИЭ. Летальность при хирургическом лечении зависит от тяжести состояния больных и колеблется от 5 до 30—40%. По данным А.В. Руденко, госпитальная летальность оперированных составляла в 1997 году 11%, в группе лечившихся консервативно — 56%. Имеются данные о том, что общая 5-летняя выживаемость с учетом госпитальной летальности составляет 70-75%. Ближайшие результаты хирургического лечения ИЭ ухудшаются при сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, развитии внутрисердечных абсцессов, при эндокардитах протезированных клапанов. Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение санирует сердце, но не влияет на реактивность организма, не нормализует работу иммунокомпетентных органов, поэтому при воздействии неблагоприятных факторов оперированный больной может заболеть вновь.
Для благоприятного прогноза ИЭ важно не только проводить упорное лечение до клинического и бактериологического выздоровления, но и правильно вести таких больных после выписки из больницы, проводить профилактику и лечение рецидивов болезни, инфекционных очагов и интеркуррентных заболеваний. Больной должен находиться в стационаре до полной нормализации температуры, исчезновении клинических проявлений, отрицательных посевов крови, нормализации лабораторных показателей. После выписки больному выдается больничный лист на 1-
2 месяца, а при возможном восстановлении трудоспособности он может быть продлен до 4 месяцев. В течение первых 2 месяцев наблюдение за больным проводится 1 раз в 2 недели, в эти же сроки производится общий анализ крови и мочи, ежедневно измеряется температура утром и вечером, а 1 раз в неделю — каждые 2-3 часа. Ежемесячно проводите биохимический анализ крови. При отсутствии обострения в течение первых 6 месяцев повторные освидетельствования проводятся 1 раз в месяц с обязательным ЭхоКГ-исследованием каждые 6 месяцев. Больной должен находится под наблюдением в течение 2-3 лет после выздоровления. Для профилактики рецидивов рекомендуется проводить 2-3-недельные курсы антибактериальной терапии через 1, 3 и 6 месяцев препаратами, которыми было достигнуто выздоровление. Есть мнение о проведении
2-недельного профилактического курса антибиотикотерапии только через 6 месяцев после выздоровления.
В дальнейшем в зависимости от общего состояния и функции сердечно-сосудистой системы больной может быть выписан к труду или переведен на инвалидность.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: