14_8_ Лечение инфекционного эндокардита


Оглавление

Несмотря на достигнутые успехи в создании новых антибиотиков, иммунозаместительных, стимулирующих препаратов, достижения кардиохирургии, лечение ИЭ остается трудной задачей и в наши дни.
Основой медикаментозной терапии ИЭ являются антибиотики. И на сегодняшний день при лечении ИЭ антибиотиками сохраняется принцип: «Лечить надо рано, долго и много». Основная цель антибактериального лечения — добиться эрадикации возбудителя в клапанах сердца и в вегетациях. Трудность этой задачи заключается в том, что, с одной стороны, возбудители в вегетациях защищены от проникновения антибиотиков и фагоцитов слоем фибрина, а с другой, отмечается повышение устойчивости микроорганизмов к современным антибиотикам, увеличение спектра нетипичных возбудителей, которых далеко не всегда удается идентифицировать.
Успешное лечение антибиотиками ИЭ может быть при соблюдении следующих принципов:
•    максимально раннее назначение антибактериальной терапии в инфекционно-токсическую фазу, пока процесс локализуется только на пораженном клапане, и генерализация инфекции еще не наступила;
•   терапия должна быть этиотропной, направленной на конкретного возбудителя. Поэтому назначения антибиотиков целесообразно после определения чувствительности к ним возбудителя. Однако при тяжелом течении ИЭ, развитии осложнений показана незамедлительная эмпирическая антибиотикотерапия. При этом необходимо учитывать наиболее вероятный путь инфицирования и предполагаемый возбудитель;
•   целесообразно применять антибиотики только с бактерицидным действием и в дозах, обеспечивающих стойкую лечебную концентрацию в крови. Недопустимо уменьшение дозировок в процессе лечения, такая тактика может привести к резистентности к терапии или к ранним рецидивам заболевания;
•   необходимо использовать преимущественно парентеральное, лучше внутривенное введение антибиотиков;
•   лечение ИЭ должно быть достаточно длительным до наступления бактериологического и клинического выздоровления. Продолжительность лечения зависит от вида возбудителя: при стрептококковой этиологии — не менее 4 недель, стафилококковой — 6 недель, при грамотрицательных возбудителях — не менее 8 недель;
•   своевременная замена неэффективного антибиотика на другой или переход на комбинацию антибиотиков. Наиболее распространенной комбинацией является сочетание бета-лактамных антибиотиков (бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины) с аминогликозидами (гентамицин сульфат, тобрамицин, нетилмицин и др.).
При лечении ИЭ в случаях нарастания признаков иммунного конфликта (развитие гломерулонефрита, васкулита, миокардита и др.) необходимо на фоне антибиотикотерапии решать вопрос о назначении глюкокортикоидов.
При острых формах ИЭ стафилококковой этиологии или вызванного грамотрицательными микроорганизмами целесообразно в комплекс лечения включать иммунотерапию (антистафилококковую плазму, антистафилококковый гаммаглобулин, антисинегнойную плазму и т.д.).
В случаях необходимости кроме медикаментозной терапии по строгим показаниям и своевременно должно проводиться хирургическое лечение.
При эмпирическом назначении антибиотикотерапии, не дожидаясь идентификации возбудителя, или в случае отрицательной гемокультуры очень важно оценить возбудителей ИЭ в связи с известными или предполагаемыми «воротами» инфекции.
При манипуляциях в полости рта, экстракции зубов, пародонтозе, тонзиллите, фарингите, синусите возбудителем ИЭ чаще всего является зеленящий стрептококк.
Развитие ИЭ на фоне патологии кишечника, включая опухолевый процесс, чаще всего связано с инфицированием Streptococcus bovis.
При локализации инфекции в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте ИЭ чаще всего вызывают энтерококки.
На фоне хирургических и кардиохирургических вмешательств, остеомиелитов, стафилококковых поражений кожи, абсцессов различной локализации, у наркоманов развивается ИЭ в основном стафилококкового генеза.
При частых внутривенных вливаниях, постоянных внутривенных катетерах, операциях в условиях искусственного кровообращения развитие ИЭ чаще связано с инфицированием синегнойной палочкой.
При выявлении определенного возбудителя ИЭ выработаны стандартные режимы этиотропной антибиотикотерапии.
Наиболее частым возбудителем ИЭ являются стрептококки. Большинство из них высокочувствительны к бета-лактамным антибиотикам. В качестве монотерапии применяются:
•   бензил пенициллин в суточной дозе 12 000 000-20 000 000 ЕД внутривенно каждые 4 часа в течение 4 недель или
•   цефтриаксон 2 г внутривенно однократно — 4 недели или
•   ампициллин 4-8 г/сут внутривенно каждые 4 часа — 4 недели
или
•   цефазолин 4- 8 г/сут внутривенно каждые 8 часов — 4 недели
или
•    ванкомицин 30 мг/кг/сут внутривенно каждые *12 часов — 4 недели.
При необходимости проводится лечение сочетанием антибиотиков: бензилпенициллин или цефтриаксон, или ампициллин в вышеуказанных дозах в течение 4 недель с гентамицином 3 мг/кг/сут каждые 8 часов в течение 2 недель или с тобрамицином 3 мг/кг/сут каждые 8 часов в течение 2 недель или нетилмицином 4 мг/кг/сут однократно — 2 недели.
При ИЭ протезированных клапанов стрептококковой этиологии показана комбинация бензилпенициллина в течение 6 недель с гентамицином в течение 2 недель в вышеуказанных дозировках.
Необходимо помнить, что при лечении аминогликозидами возможны перекрестная чувствительность к препаратам одной группы, нефро- и ототоксичность, особенно у больных пожилого возраста и пациентов с нарушенной функцией почек. Нежелательно сочетать их с аспирином, индометацином, фуросемидом, транквилизаторами и антигистаминными препаратами.
При применении высоких доз цефалоспоринов необходимо следить за функциональным состоянием печени, могут развиваться гепатиты. Эта группа обладает и нефротоксичным действием, может усиливать почечную недостаточность. Возможна перекрестная аллергия с пенициллином. Цефалоспорины, особенно I поколения, активно подавляют рост кишечной флоры, нарушается синтез витамина К, что может привести к кровотечениям. Нежелательно сочетание этих препаратов с петлевыми диуретиками, антикоагулянтами непрямого действия.
При применении ванкомицина — «антибиотика группы резерва» возможны потеря слуха, флебиты, нейтропении. При быстром введении препарат может вызывать высвобождение гистамина — «синдром красного человека», падение АД.
При ИЭ энтерококковой этиологии необходимо учитывать значительно меньшую чувствительность к пенициллину, ванкомицину, резистентность к цефалоспоринам. В этих случаях рекомендуется применять только комбинации препаратов:
Бензилпенициллин 20 000 000-30 000 000 ЕД в сутки каждые 4 часа в течение 4-6 недель или ампициллин 8-16 г/сут каждые 6 часов в течение 4-6 недель в сочетании с гентамицином 3-5 мг/кг/сут каждые 8 часов 4—6 недель. При аллергии к беталактамным антибиотикам можно назначить комбинацию ванкомицина 30 мг/кг/сут каждые 12 часов 4-6 недель с гентамицином 3-5 мг/кг/сут каждые 8 часов в течение 4-6 недель. Если отмечается резистентность к этим препаратам показано кардиохирургическое лечение с имплантацией клапанов, применять цефалоспориновый ряд антибиотиков для лечения не рекомендуется из-за первичной резистентности к ним энтерококков.
Частым возбудителем ИЭ являются стафилококки. Доказано, что хороший бактерицидный эффект удается достичь при лечении стафилококковых эндокардитов, применяя комбинации пенициллинов или цефалоспоринов, устойчивых к действию бета-лактамаз, и аминогликозидов. Рекомендуется применять такие режимы антибиотикотерапии:
—  оксациллин 12-20 г/сут внутривенно каждые 4-6 часов в течение 4-6 недель в комбинации с гентамицином 3-5 мг/кг в сут внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель или с амикацином 1—1,5 г/сут внутривенно каждые 8 часов — 2 недели;
—   цефазолин 6 г/сут внутривенно каждые 8 часов в течение 4—6 недель с гентамицином 3 мг/кг в сутки внутривенно каждые 8 часов — 2 недели;
—  цефатоксим 6-8 г/сут внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов — 6 недель с амикацином 1-1,5 г/сут внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель.
При неэффективности или аллергии к пенициллинам рекомендуется назначить ванкомицин 30 мг/кг/сут каждые 12 часов 4—6 недель в комбинации с аминогликозидом в вышеназванных дозах в течение 2 недель и/или рифампицином 1 г однократно 4-6 недель. В случаях аллергии к бета-лактамным антибиотикам при стафилококковом эндокардите применяют также линкозамиды (линкомицин, клиндамицин в дозах 2,4-2,6 г/сут внутривенно или внутримышечно каждые 8-12 часов 4-6 недель), высокой противостафилококковой активностью обладает цефепим в дозе 4           г/сут в/в или в/м каждые 12 часов 4-6 недель.
При ИЭ протезированных клапанов, вызванном чувствительными к метициллину стафилококками, назначается комбинация 3 антибиотиков: оксациллина, а при наличии аллергии — цефалоспорина или ванкомицина в течение более, чем 6 недель, гентамицина в течение 2 недель в указанных выше дозах и рифампицина 1 г/сут внутрь каждые 8 часов более, чем 6 недель.
В случае резистентности стафилококков к метициллину эффективным антибиотиком является только ванкомицин, который при инфекции протезированых клапанов комбинируют с рифампицином в течение 6-8 недель, а в первые 2 недели и с гентамицином в указанных выше дозах.
Следует предупреждать больных о побочных действиях рифампицина: он окрашивает все биологические жидкости (моча, слизь, пот) в красно-оранжевый цвет, обладает гепатотоксическим действием.
При эндокардите, вызванном возбудителями группы НАСЕК, чувствительными к ампициллину, который является препаратом выбора, он назначается внутривенно в дозе 12 г/сут каждые 4 часа в сочетании с гентамицином в указанной выше дозе в течение 4 недель при эндокардите собственных клапанов и 6 недель при эндокардите протезированных клапанов.
Большую трудность для лечения представляют эндокардиты, вызванные грамотрицательными бактериями. Это связано с наличием у возбудителей различных механизмов резистентности. Современная антибио- тикотерапия таких больных включает применение аминогликозидов II-III поколения (тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в комбинации с цефалоспоринами III—IV (цефтриаксон, цефепин) или карбапенемов (имипенем, меропенен). Назначают такие режимы лечения этими антибиотиками: цефепим или цефтазидим 4 г/сут внутривенно каждые 12 часов
4 недели в сочетании с гентамицином 5 мг/кг/сут внутривенно каждые 8 часов в течение 2 недель или тобрамицин 5—8 мг/кг/сут внутривенно каждые 8 часов 2 недели или можно назначить монотерапию имипинемом 2-4 г/сут внутривенно каждые 6 часов 4-6 недель.
При назначении имипинема — антибиотика «группы резерва» — необходимо помнить о наличии перекрестной аллергии с другими бета- лактамными антибиотиками, возможности развития колита, флебитов, неблагоприятном влиянии на нервную систему.
В случаях выделения при эндокардите возбудителя Pseudomonas aeruginosa применяется с хорошим эффектом комбинация пиперациллина (пенициллин V поколения) в дозе 12 г/сут внутривенно каждые 4 часа и тобрамицина в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов внутривенно в течение 6           недель. При аллергии пиперациллин следует заменить имипенемом в вышеуказанной дозе.
Чрезвычайно сложный вопрос о лечении грибкового эндокардита. Эффективность антибиотикотерапии в этих случаях очень низкая. Лечение антибиотиками проводится в основном с целью подготовки к оперативному вмешательству. Даже при оптимальном лечении, включая хирургическое, у больных грибковым эндокардитом наблюдается высокая летальность и поздние рецидивы заболевания. Для лечения грибковых эндокардитов применяется амфотерицин В 1         мг/кг/сут внутривенно капельно однократно в сочетании с 5-фторцитозином 100-150 мг/сут внутрь каждые 6 часов в течение 4-6 недель. Следует помнить, что амфотерицин В токсичный препарат, вызывает поражение почек, анемию, тромбофлебиты, полиневриты. Можно при грибковом эндокардите применить сочетание амфотерицина В в вышеуказанной дозе с флюконазолом 400 мг/сут однократно в течение 4-6 недель.
В последнее время обращается внимание на эндокардиты вирусной этиологии. Очень важно в этих случаях начать лечение своевременно — в период репликации вирусов. При выявлении вируса простого герпеса используется ацикловир в дозе 5-20 мг/кг/сут внутривенно каждые 8 часов. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота. При обнаружении цитомегаловирусов применяется ганцикловир 5 мг/кг/сут каждые 12 часов. Возможны побочные эффекты: анемия, тромбоцитопения, лихорадка, кожные сыпи, флебиты, боли в животе, поражения ЦНС.
При ИЭ отмечается внутрисосудистая активация тромбоцитов с развитием гиперкоагуляционного синдрома, увеличение активности фактора Виллебранда — универсального маркера повреждения эндотелия сосудов. Активация системы коагуляции является важным механизмом развития тромбоэмболических осложнений, поэтому в комплекс лечения инфекционного эндокардита рекомендуется включать дезагреганты: трен- тал 300-600 мг/сут, тиклопедин 500 мг/сут. При развитии тромботических осложнений, критическом снижении уровня антитромбина III применяется заместительная терапия свежезамороженной плазмой и гепарином 20-30 тыс. ЕД в сутки.
Следует отметить, что в настоящее время отсутствует единое мнение о применении антикоагулянтной терапии при ИЭ, ее эффективности. В одних случаях указывается на замедление образования вегетаций при использовании антикоагулянтной терапии, на предотвращение тромбообразования при длительной и массивной антибиотикотерапии (назначается гепарин внутривенно из расчета 1 ЕД/мл раствора антибиотика). В других случаях обращается внимание на отсутствие положительного влияния на клиническое течение заболевания, на рост вегетаций, на предупреждение эмболий. При применении гепарина повышается риск развития кровотечений. Основное показание к назначению гепарина — массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, а основное показание для антикоагулянтов непрямого действия — наличие механических протезов клапанов.
В связи с длительностью антибактериальной терапии необходимо проводить посевы с корня языка и посевы мочи на грибковую инфекцию. При ее подтверждении показано назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, кетоконазола (низорала), флюконазола (дифлюкана), интраконазола (орунгала) и др. С целью профилактики развития грибковой инфекции рекомендуется через 2 недели после начала антибиотикотерапии 1 раз в неделю внутривенно капельно вводить амфотерицин В в дозе 50 мг или нистатин 500 000-1 000 000 ЕД внутрь 3 раза в сутки через 8 часов.
Вопрос о назначении глюкокортикостероидов при ИЭ в настоящее время пересмотрен. Если в 70-80-е годы глюкокортикостероиды применялись часто в сочетании с антибиотиками, то в последующие годы показано их отрицательное влияние на течение заболевания. Известно, что глюкокортикостероиды не предотвращают разрушение клапанов, приводят к обострению токсико-инфекционного процесса, к учащению рецидивов болезни. Кроме того, гормональная терапия приводит к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, снижает фагоцитарную активность лейкоцитов и образование антител, что необходимо для борьбы с инфекцией. Зарубежные исследователи считают, что основное значение в лечении иммунно-комплексных проявлений ИЭ имеет ликвидация раздражения иммунной системы бактериальными антигенами с помощью одной только антибиотикотерапии. При ИЭ с установленным возбудителем, известной его чувствительностью к антибиотикам, гормоны, как правило, не назначаются.
Показанием к назначению глюкокортикостероидов могут быть следующие случаи:
•   тяжелое иммунно-комплексное поражение почек (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, протеинурия больше 1г/л), миокарда (тяжелый миокардит). Назначается средняя суточная доза в пересчете на преднизолон 1 мг/кг внутрь до получения эффекта с последующим снижением дозы и отменой препарата;
•   медикаментозная аллергия;
•   инфекционно-токсический шок с кратковременным назначением высоких доз до 100-200 мг и более в пересчете на преднизолон.
Имеются сведения об эффективном лечении ИЭ при включении в комплекс лечения пассивной иммунизации, когда вводят готовые антитоксические сыворотки. Применяются гипериммунные плазмы — антистафилококковая, антисинегнойная и т.д. Назначается антистафилококковая плазма в/в капельно по 125-250 мг ежедневно или через день 4-6 вливаний на курс, антисинегнойная плазма — в среднем 250 мг с интервалом между вливаниями 1-3 дня 4—6 вливаний на курс лечения.
Для стимуляции факторов неспецифического иммунитета применяется антистафилококковый гаммаглобулин, вводят его внутримышечнс по 5-10 мл ежедневно в течение 10 дней. Назначают и иммуноглобулин человека внутривенно по 50 мл ежедневно в течение 3-5 дней. При тщательном изучении иммунологического статуса можно применить препараты, воздействующие на функцию иммунологической защиты — эндогбулин, эндоглобин, интерглобин и другие по 10 мл в/в 1 раз в день в течение 10 дней, с этой же целью может быть полезен и Т-активин.
Оказывают также положительное воздействие при ИЭ повторные сеансы плазмофереза, гемосорбции.
Следует отметить, что рабочая группа по изучению эндокардита Британского общества антимикробной химиотерапии с 1998 года рекомендует проводить краткосрочные (2-недельные) курсы антибактериальной терапии при:
•   ИЭ естественных клапанов;
•   отсутствии таких факторов риска, как сердечная недостаточность, аортальная недостаточность, нарушение проводимости;
•   отсутствии тромбоэмболических осложнений;
•   величине вегетаций по ЭхоКГ не более 5 мм;
•    клинической эффективности антибактериальной терапии в течение 7 дней (улучшение самочувствия, нормализация температуры, повышение аппетита и т.д.).
Двухнедельное лечение возможно при неосложненном ИЭ, вызванном высокочувствительными к пенициллину штаммами зеленящих стрептококков. Назначаются пенициллин с гентамицином или цефтриаксон с нетилмицином внутривенно в вышеуказанных дозах. Такой же краткосрочный курс лечения можно провести при ИЭ у наркоманов с поражением клапанов правого сердца без осложнений, вызванном метициллин- чувствительными стафилококками. При этом назначается оксациллин в сочетании с аминогликозидами в вышеуказанных дозировках.
Если не удается идентифицировать возбудитель ИЭ или требуется немедленное применение антибиотиков, то лечение рекомендуется начинать с бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов. C.M.Oakley (1995) рекомендует следующие схемы эмпирической антимикробной терапии:
•    при остром ИЭ естественных клапанов назначают оксациллин в комбинации с аминогликозидом или ванкомицин с аминогликозидом;
•   при подостром ИЭ естественных клапанов — ампициллин в комбинации с аминогликозидом или ванкомицин, или цефтриаксон в сочетании с аминогликозидом;
•   при подостром ИЭ искусственных клапанов — ванкомицин в сочетании с аминогликозидом и рифампицином;
•    при ИЭ наркоманов (внутривенная наркомания) — оксациллин с аминогликозидом или ванкомицин в сочетании с аминогликозидом.
Согласно алгоритму эмпирического лечения ИЭ, предложенному Ю.Б. Белоусовым (1998), лечение следует начинать с пенициллина или цефалоспоринов в комбинации с гентамицином. При положительном эффекте через 5-7 дней лечение продолжить до 4—6 недель, при отрицательном — замена антибиотика. Назначается ванкомицин в комбинации с гентамицином, при положительном эффекте через 5-7 дней лечение продолжить до 4-6 недель, при отрицательном — показано хирургическое лечение с ликвидацией внутрисердечных очагов инфекции и коррекцией внутрисердечной гемодинамики путем протезирования пораженного клапана.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: