14_6_ Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Оглавление

В связи с полисиндромностью начальных клинических проявлений ИЭ, отсутствием специфических диагностических признаков дифференциальная диагностика представляет значительные трудности, приводит к частым диагностическим ошибкам. Дифференцировать эндокардит приходится с широким кругом заболеваний.
В начале болезни, когда впервые появляется высокая лихорадка, проводится дифференциальный диагноз с острыми инфекционными заболеваниями (грипп, брюшной тиф, паратифы, малярия и т.д.). Серологические исследования на тифо-, паратифозную группу, исследования толстой капли на плазмодии малярии позволяют исключить эти инфекции. В дальнейшем, если лихорадка становится более длительной и упорной, возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз с другими лихорадящими заболеваниями, такими как ревматизм, бруцеллез, туберкулез, системная красная волчанка и др.
При дифференциальной диагностике ИЭ и ревматизма необходимо учитывать данные анамнеза о перенесенной стрептококковой инфекции, более частое формирование митрального порока с преобладанием стеноза, отсутствие тромбоэмболий, наличие кольцевидной эритемы и ревматических узелков, нарастание титров антистрептолизина и антистрептогиалуронидазы, посев крови стерилен, снижение температуры при ИЭ под влиянием только антибиотиков, которые не действуют на ревматическую лихорадку, купирование ревматической лихорадки сочетанием обычных доз антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств.
Системная красная волчанка может иметь сходство с ИЭ наличием длительной лихорадки, артралгий, мочевого синдрома с почечной недостаточностью, лейкопении, анемии, резко ускоренной СОЭ, признаков поражения сердца — волчаночный эндокардит Либмана-Сакса. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать:
—   более медленное развитие эндокардита Либмана-Сакса, формирование небольшого порока в течение нескольких месяцев, иногда лет, типичное поражение кожи лица в виде «бабочки», длительная лихорадка, не поддающаяся действию антибиотиков и контролируемая глюкокортикоидами, частое наличие полисерозитов, выявление LE-клеток и антител к ДНК в высоких титрах;
—   связь начала заболевания с инсоляцией, лекарственной аллергией, родами, абортами;
—   развитие заболевания почти исключительно у женщин;
—   отсутствие наиболее типичных симптомов ИЭ.
При бруцеллезе, протекающем с выраженной общей интоксикацией, геморрагическим диатезом, лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, полиартритом, спондилоартритом могут появиться признаки поражения эндокарда. При этом важное значение для дифференциальной диагностики представляют эпидемиологические данные, положительная реакция Райта, Хеддельсона, положительная проба Бюрне, обнаружение в посеве крови бруцелл.
Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике ИЭ и висцерального сифилиса с поражением аорты, наличием артралгий, лихорадки, положительной реакции Вассермана, анемии, увеличения печени и селезенки. При этом дифференциальная диагностика базируется на анамнестических данных о сифилитической инфекции и применении специфического лечения, длительной аорталгии, рентгенологической картине мезаортита, анизокории, признаков нейросифилиса, результатах специфических серологических исследований, в частности положительной реакции иммобилизации бледной трепонемы.
При дифференциальной диагностике ИЭ и лимфогранулематоза необходимо учитывать отсутствие признаков поражения сердца, появление шума над областью сердца при развитии сопутствующей анемии, высокую лихорадку, контролируемую цитостатиками и глюкокортикоидами, результаты рентгенологического исследования, биопсию лимфатических узлов (обнаружение клеток Березовского-Штернберга).
Сходство с ИЭ может иметь миеломная болезнь: лихорадка, потливость, анемия, поражение почек, изменение белкового спектра крови. Однако отсутствие признаков клапанного поражения сердца, поражение плоских костей, выявление белка Бенс-Джонса позволяют исключить ИЭ.
Сложна дифференциальная диагностика с опухолями у пожилых людей. Известно, что при гипернефроме, раке поджелудочной железы, почки, толстого кишечника и других возможна высокая лихорадка, наблюдается анемия, ускоренное СОЭ. У людей этого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, возможны перенесенные инфаркты миокарда, дисфункция папиллярных мышц, атеросклеротические аортальные пороки с выраженным шумом над аортой, над областью митрального клапана, поэтому прежде, чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво обследовать больного в поисках опухоли, тем более, что у этих больных при ЭхоКГ можно найти и так называемые марантические вегетации.
В связи с тем, что возможны клинические формы ИЭ, при которых преобладает поражение какого-либо одного органа (так называемые сосудистые, легочные, почечные, церебральные, гематологические маски), необходимо проводить дифференциальную диагностику с соответствующими заболеваниями.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения