14_5_ Особые формы инфекционного эндокардита

Оглавление

Особый интерес представляют новые формы современного ИЭ, связанные с хирургическим операциями и инструментальными вмешательствами на сердце и крупных сосудах, такие как ИЭ протезированных клапанов, после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), при хроническом гемодиализе, трансплантации органов, а также ИЭ у наркоманов, у лиц пожилого и старческого возраста.

ИЭ протезированных клапанов
ИЭ протезированных клапанов — тяжелое послеоперационное осложнение, встречается у 2-3% больных в течение первого года после операции и 0,5% больных каждый последующий год. При имплантации механического протеза инфекция локализуется в основном в окружающих протез тканях, инфекционный эндокардит развивается несколько чаще: при замещении клапана биологическим протезом инфекция локализуется на створках клапанов, ИЭ наблюдается реже. Выделяют ранний, дс 2 месяцев после операции и поздний, после 2 месяцев варианты ИЭ протезированных клапанов. Отмечается высокая летальность при ИЭ протезированных клапанов, она достигает 23-48%, более высокая при раннем эндокардите. Особенно высокая летальность при обнаружении золотистого стафилококка, она достигает 28-82%, то есть золотистый стафилококк — предиктор риска смерти при ИЭ протезированных клапанов Диагностика ИЭ протезированных клапанов, особенно раннего, является показанием к повторной операции — протезированию клапана.
Еще в 1980 году J. Bricks et al. предложили диагностические критерии ИЭ протезированных клапанов:
—  повышение температуры тела;
—  спленомегалия;
—  лейкоцитоз;
—  гематурия;
—  ускоренная СОЭ;
—  артериальные эмболии;
—   изменение аускультативной симптоматики деятельности клапана;
—  положительный посев крови.
При наличии двух положительных посевов крови на один и тот же возбудитель или 3 и больше клинико-лабораторных критериев диагноз считается достоверным.
При поражении протезного клапана нередко поражается клапанное кольцо, что ведет к разрыву клапана, пенетрации инфекции в миокард с развитием абсцессов, нарушением проводимости и т.д. Отрыв протеза с регургитацией наблюдается у 80% с протезом аортального клапана,) 30% с протезом митрального клапана. Инфицирование протезированных клапанов в сочетании с сердечной недостаточностью, повторными эмболиями, резистентностью к антибактериальному лечению — показания к неотложному хирургическому вмешательству. Следует подчеркнуть, что выживаемость больных в течение года при хирургическом лечении 72% при медикаментозном — 42%.

ИЭ при хроническом гемодиализе
Встречается ИЭ при хроническом гемодиализе от 1,7 до 5, 1%, развивается чаще как осложнение ангиогенного и урогенного сепсиса, протекает очень тяжело. У таких больных в основном отмечается поражение аортального и митрального клапанов, что можно объяснить повышенной нагрузкой при гемодиализе на левые отделы сердца. Это приводит к травматизации и инфицированию клапанов. Тяжелое течение ИЭ при хроническом гемодиализе связано не только с высокой вирулентностью вызывающих его микроорганизмов (стафилококка, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея и др.), но и с глубоким угнетением иммунологической реактивности у подобных больных. Летальность достигает 43%.

ИЭ после трансплантации органов
При трансплантации органов ИЭ развивается в результате подавления иммунной системы, необходимого для предотвращения реакции отторжения. Иммунодепрессия способствует развитию чаще всего грибковой инфекции. По данным В.П. Тюрина, ИЭ после трансплантации органов в 80% случаев развивается при неизмененных клапанах с локализацией на клапанах правого сердца у 90% больных, левого — у 46%. Летальность при консервативном лечении таких больных 64%, при хирургическом — 33%.

ИЭ у наркоманов
Наркоманы представляют серьезную группу риска для развития ИЭ. У этого контингента кратковременная бактериемия в 6 раз чаще может трансформироваться в ИЭ. В преобладающем большинстве это относительно молодые люди (средний возраст до 30 лет), которые злоупотребляют внутривенным введением нестерильных наркотических средств. В основном у наркоманов развивается эндокардит правого сердца. По данным Ю.Л. Шевченко и соавт. (1996), 80,7% больных ИЭ трикуспидального клапана являются наркоманами. Могут поражаться и другие клапаны — аортальный, митральный, отмечается и смешанное поражение
— право- и левостороннее. Наиболее часто эндокардит у наркоманов вызывается золотистым стафилококком, реже встречаются грибы, грамотрицательные бактерии, а у 5% больных выявляется более одного вида возбудителей.
В клинической картине преобладает симптоматика быстроразвивающейся недостаточности трехстворчатого клапана. ИЭ наркоманов часто осложняется эмболией в системе легочной артерии с образованием инфарктов легких, абсцессов. В связи с тем, что размер отверстия трикуспидального клапана сравнительно большой и градиент давления между правым предсердием и правым желудочком невысокий, в первое время заболевания аускультативная картина недостаточности трикуспидального клапана может быть скудной или отсутствовать. Поэтому в ряде случаев множественные деструктивные и инфильтративные изменения в легких могут рассматриваться как «визитная карточка» ИЭ трикуспидального клапана и требует целенаправленного уточнения диагноза при эхокардиографии. Особенностью ИЭ наркоманов является в силу понятных причин рецидивирующее течение заболевания. Серьезным осложнением оперативного лечения является рецидив ИЭ в связи с имплантацией протеза трикуспидального клапана. Особенно тяжело протекает эндокардит протезированного клапана у наркоманов, продолжающих употребление наркотиков.

ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста
За последнее десятилетие отмечается увеличение случаев ИЭ у людей пожилого и старческого возраста в 5 раз. Значительно больше стало первичных эндокардитов, хотя чаще развивается ИЭ на фоне ревматического, атеросклеротического порока, кальциноза клапанов, после перенесенного инфаркта миокарда. Для этой возрастной группы характерно «старение» иммунной системы, ее звеньев, которые осуществляют противоинфекционную защиту организма. У больных значительно меньше выявляются иммунные проявления, преобладают общетоксические признаки. Распознавание ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста представляет нередко значительные трудности, число диагностических ошибок достигает 50%.
Наиболее частыми возбудителями ИЭ у лиц пожилого возраста являются стрептококки, стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы. Источником инфекции довольно часто бывают хронические воспалительные процессы мочеполовой системы: пиелонефрит, аденома, оперативные вмешательства, а также другие хронические очаги инфекции: гнойный отит, гранулематозные зубы, тромбофлебит и др. Больные старше 60 лет чаще подвержены предрасполагающим к развитию ИЭ-факторам, провоцирующим бактериемию, таким как: внутривенные вливания, цистоскопия, установка искусственного водителя ритма, ангиография, аортокоронарное шунтирование, баллонопластика и т.д. В клинической картине ИЭ этой возрастной группы отмечается ряд особенностей:
•   частое ареактивное течение заболевания с отсутствием лихорадки, выраженных изменений со стороны крови, биохимических тестов;
•   более частое и более раннее развитие прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, обусловленное как разрушением клапанного аппарата, так и поражением миокарда (токсическая кардиопатия, миокардит) на фоне уже имеющегося атеросклеротического или постинфарктного кардиосклероза;
•   чаще наблюдается кардиотоксический эффект высоких доз антибиотиков и более выраженная резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам;
•   отмечаются более частые нарушения ритма и проводимости;
•   подверженность эмболиям, разрывам микотических аневризм;
•   чаще проявляются общемозговые симптомы, обусловленные интоксикационной и гипоксической энцефалопатией, особенно тяжело протекающие на фоне уже имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии.
Предложены диагностические критерии ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (N. Gantz, 1991):
•   лихорадка с необъяснимой сердечной недостаточностью;
•   лихорадка с цереброваскулярными расстройствами;
•   лихорадка с необъяснимой почечной недостаточностью;
•   лихорадка и боль в области спины;
•   анемия неясного происхождения и уменьшение массы тела;
•   вновь появившийся шум над областью сердца;
•   внутрибольничная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения