14_4_ Диагностика инфекционного эндокардита


Оглавление

Диагностика ИЭ включает лабораторные и инструментальные методы исследования. Ключом к диагнозу ИЭ являются эхокардиография (ЭхоКГ) и положительная гемокультура.
Изменения показателей лабораторных методов обследования больных ИЭ малоспецифичны. В анализах крови определяются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, появление токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, иногда тромбоцитопения, значительное ускорение СОЭ. Резкая анемия, тромбоцитопения являются показателями реакции кроветворных органов на инфекцию и по ним можно судить об эффективности проводимого лечения. Ускорение СОЭ иногда до 50-70 мм/ч наблюдается у 90% больных, может сохраняться длительно и после клинического излечения. При этом нужно помнить, что у больных с выраженной застойной сердечной недостаточностью, врожденными пороками сердца «синего типа», иногда при выраженном гломерулонефрите СОЭ может быть низкой.
Отмечается повышение острофазовых показателей — неспецифическое проявление общевоспалительного синдрома. Повышается уровень гамма- и альфа2-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, С-реактивного белка. Появляются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В активной стадии заболевания отмечается угнетение Т-лимфоцитов и гиперфункция В-лимфоцитов. Повышается уровень иммуноглобулинов М и G, циркулирующих иммунных комплексов, снижается уровень комплемента в результате его потребления при образовании иммунных комплексов. Определяющиеся при ИЭ признаки иммунодефицита могут быть как первичными, то есть фоновыми для развития заболевания, так и вторичными, возникающими с течением эндокардита.
Иногда определяются положительные латекс-тест, реакция Ваалер- Роуза, повышенный титр антител к гладкой мускулатуре как проявление аутоиммунных реакций. В связи с глобулиновыми сдвигами бывает положительная реакция Вассермана, что может создавать определенные диагностические трудности. Определяются положительные осадочные пробы — формоловая, тимоловая, сулемовая.
Выявляются при ИЭ неспецифические изменения в моче — небольшая протеинурия, микрогематурия, в случаях развития иммунно-комплексного диффузного шомерулонефрита — стойкая альбуминурия, цилиндрурия, гематурия. Возможно снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевины и креатинина в крови.
Один из основных методов диагностики ИЭ — посев крови на стерильность. Для верификации диагноза рекомендуется исследовать не менее 6 гемокультур, каждую путем отдельной венепункции. Успешное выделение микроорганизмов из крови в значительной степени зависит от оборудования бактериологической лаборатории, квалификации персонала и правильной методики забора крови. Кровь для исследования необходимо брать до назначения антибактериальной терапии. Кожа и крышка флакона со средой обрабатываются 2% раствором йода, затем 70% раствором спирта. Посев производят из расчета 1 объем крови на 10 объемов среды, одновременно в 2 пробирки для последующей инкубации в аэробных и анаэробных условиях. Три посева производят в течение 1-2 суток или при тяжелом течении каждые 30-60 минут, обязательным условием считается взятие крови на стерильность во время озноба или на высоте лихорадки. Желательна немедленная доставка материала в лабораторию, а, если это невозможно, — хранение в термостате при температуре 37°С. Если забору крови предшествовал прием антибиотиков, применяют среду, дополненную бета-лактамазой.
Следует подчеркнуть, что даже при высокой микробиологической технике у 20% больных возбудитель остается неизвестным и лечение приходится назначать эмпирически. Основные причины отрицательной гемокультуры:
—    забор крови в безмикробную патогенетическую фазу заболевания;
—    предшествующая антибактериальная терапия;
—    специфика возбудителя с уникальными требованиями к выращи
ванию на средах (риккетсии, микоплазмы, вирусы, хламидии, L-формы бактерий и т.д.);
—   поражение правых отделов сердца при отсутствии септических отсевов в легких. Локализация инфекции в правых отделах сердца затрудняет получение гемокультуры при посевах периферической венозной крови;
—   высокое содержание в крови противомикробных антител и других естественных бактерицидных факторов,
—   почечная недостаточность.
Среди инструментальных методов обследования в диагностике ИЭ важнейшую роль играет ЭхоКГ. Применение ЭхоКГ трансторакальной, а в последние годы чреспшцеводной явилось новой вехой в изучении ИЭ. Она позволяет выявить не только микробные колонии (вегетации), но и изучить состояние окружающих структур, оценить функцию клапанов. При одномерном исследовании диагностика микробных вегетаций на клапанах сердца основывается на визуализации эхопозитивных образований на створках, неравномерного утолщения одной из створок клапана, появления множества неравномерных эхо-сигналов от створок клапанов как в систолу, так и в диастолу. Метод позволяет визуализировать вегетации до 3 мм.
Более чувствительная трансторакальная двухмерная ЭхоКГ, она позволяет более достоверно судить о форме, величине, локализации, подвижности вегетаций. Вегетации могут быть плоские или «сидячие», «на ножке», «нитчатые». Последние наиболее эмбологенные. Характерным признаком вегетаций являются вращательные движения независимо от движения клапанов. Двухмерная ЭхоКГ в ряде случаев позволяет диагностировать некоторые осложнения ИЭ, такие как абсцессы фиброзного кольца митрального клапана, перфорации межжелудочковой перегородки, разрыв хорд, пролабирование створок и т.д.
Допплер-ЭхоКГ позволяет выявить регургитационные потоки, которые в ряде случаев могут стать определяющими в диагностике ИЭ без визуализации вегетаций. Лучшим методом, выявляющим даже небольшие вегетации на створках клапанов, является чреспищеводная ЭхоКГ, ее чувствительность достигает 95-100%. Некоторые исследователи отмечают, что с помощью чреспищеводной ЭхоКГ можно дифференцировать остаточные проявления вегетаций с островозникшими, о чем свидетельствует более выраженная эхогенность «старых» вегетаций. По данным других исследователей, вегетации в ряде случаев с неизменной ЭхоКГ картиной могут сохраняться на протяжении нескольких лет. Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большую разрешающую способность, позволяет выявить не только осложнения инфекционного эндокардита нативных клапанов, но и ранний ИЭ протезированных клапанов, парапротезные фистулы, частичные отрывы протеза и т.д., требующие хирургичского лечения. Из метода диагностики метод ЭхоКГ становится методом, определяющим тактику лечения.
Необходимо подчеркнуть, что ИЭ, установленный на основании ЭхоКГ может считаться достоверным не только при применении всех современных ЭхоКГ-методик, но и при наличии корреляции с клинической картиной. Далеко не всегда вегетации являются признаком ИЭ. Нужно помнить, что вегетации на клапанах могут выявляться при ряде заболеваний, протекающих с поражением клапанного аппарата — небактериальный (марантический) тромбоэндокардит. Это может наблюдаться при опухолях и гемобластозах (от 4 до 12%). Чаще всего при раке поджелудочной железы, желудка, легких, при лейкозах. Внутрисердечные образования, напоминающие вегетации, могут быть обусловлены доброкачественной опухолью створок — папиллярная фиброэластома, утолщением конца створок при пролапсе митрального клапана, эндокардитом Либмана-Сакса при системной красной волчанке, эндокардитом при системной склеродермии, эозинофильным эндокардитом Леффлера.
Магнитно-резонансная томография может применяться для уточнения параклапанного абсцесса, инфаркта или абсцесса в селезенке или в других органах, причины очаговой неврологической симптоматики (эмболические инфаркты или кровоизлияния в головной мозг, абсцессы, аневризмы и т.д.).
Ангиография — надежный метод диагностики микотических аневризм.
При электрокардиографическом исследовании можно выявить атриовентрикулярную блокаду, что может быть проявлением абсцесса клапанного кольца вблизи проводящей системы, признаки гипертрофии, инфаркта миокарда как следствие эмболии.
В настоящее время общепризнанны критерии диагностики ИЭ, предложенные D.T. Durack и соавт. (1994) из Университета Дьюка (Е)ике — критерии). Авторы выделяют критерии достоверные, вероятные или возможные и исключающие эндокардит.
Для диагностики достоверного ИЭ используют:
I.   Морфологические критерии:
А. Обнаружение микроорганизмов при бактериологическом и/или гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисер- дечных абсцессов либо
Б. Патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.
II.  Клинические критерии:
А.   Большие клинические критерии:
1)  положительная гемокультура из 2 раздельных проб крови типичных возбудителей ИЭ (Str. viridans, Str. bovis, НАСЕК-группа: Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycet., Cardiobacterium hom., Eikenella spp. Kingella kingae, а также внебольничные штаммы S. aurens, Enterococcus при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 часов или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более, чем часовым интервалом;
2) эхокардиографические признаки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.
Б. Малые клинические критерии:
1)   поражение клапанов или внутривенное введение наркотиков при наркомании;
2)   предшествующая лихорадка выше 38 °С;
3)   сосудистые симптомы: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные и конъюнктивальные кровоизлияния, пятна Джейнуэя;
4)   иммунологические проявления: гломерулонефрит, появление ревматоидного фактора в крови, узелки Ослера;
5)   эхокардиографические изменения, характерные для ИЭ, но не отвечающие большим критериям;
6)   микробиологические исследования: положительный бактериальный посев крови, не соответствующий большим критериям, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей инфекционного эндокардита.

Диагноз достоверного ИЭ ставится в случаях, если имеются:
2 больших критерия или
1   большой и 3 малых или
5   малых.
Диагноз ИЭ вероятен при наличии признаков заболевания, не позволяющих отнести его ни к достоверному эндокардиту, ни исключить его.
Диагноз ИЭ исключается:
1)   при наличии убедительного альтернативного диагноза, объясняющего имеющиеся признаки, характерные для ИЭ;
2)   при исчезновении признаков, напоминающих ИЭ, после 4 (или менее) дней антибиотикотерапии;
3)   при отсутствии морфологических признаков ИЭ во время операции или при аутопсии, если антибактериальную терапию проводили не более 4 дней.

Необходимо отметить высокую чувствительность критериев Университета Дьюка, которая составляет почти 100% и сочетается с высокой специфичностью. Они особенно информативны для диагностики ИЭ при отрицательной гемокультуре и локализации инфекции в правых отделах сердца.

Оглавление

Реклама

Карта сайта: