14_3_ Клиническая картина инфекционного эндокардита

Оглавление

По данным многих клиницистов, анализ своевременной диагностики ИЭ показал, что при первичном обращении к врачу диагноз правильно устанавливается лишь у третьего-пятого больного. Средний срок установления диагноза от первых жалоб и обращений к врачу составляет 2-3 месяца. Клиника ИЭ, ранние признаки заболевания отличаются значительным многообразием, что затрудняет своевременную диагностику.
Начало, течение, исход заболевания зависят от состояния макроорганизма, его защитных сил, а также от вирулентности и вида инфекционного возбудителя. Чаще ИЭ начинается через 2-3 недели после различных факторов, вызывающих бактериемию (ангина, гайморит, экстракция зуба, тонзиллэктомия, гинекологические вмешательства и т.д.). В одних случаях болезнь может начинаться остро — с высокой лихорадки, озноба, профузного пота, тяжелой общей интоксикации. В других случаях заболевание начинается исподволь, незаметно, с разнообразных, малохарактерных признаков, таких как общая слабость, недомогание, снижение толерантности к физическим нагрузкам, субфебрильная температура, головная боль, потливость, потеря аппетита и др.
Дебютом заболевания могут быть самые разнообразные проявления:
•   геморрагические явления в виде петехий, кровотечений (носовых, желудочно-кишечных и т.д.);
•   желтуха (проявление инфекционно-токсического гепатита);
•   отечный синдром (проявление нефрита);
•   очаговая церебральная симптоматика, боли в пояснице, левом подреберье, икроножных мышцах, пальцах рук, ног (проявление тромбоэмболий в различные органы: мозг, почки, селезенку, сосуды конечностей и т.д.);
•   сердцебиение, боли в области сердца, одышка (признаки поражения сердца);
•   боли в суставах и т.д.
Из общих симптомов в первую очередь следует назвать лихорадку, которая наблюдается у 85-90% больных. Описаны различные варианты температурных реакций — от субфебрильной до гектической. Лихорадка может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей, инвертированной. На фоне субфебрилитета могут появляться 1—2-недельные подъемы температуры до 39-40°С. В некоторых случаях возможно даже тяжелое течение ИЭ при отсутствии лихорадки (при массивных внутри- церебральных или субарахноидальных кровотечениях, застойной сердечной недостаточности, выраженной почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста).
Спутником лихорадки часто бывают ознобы от нерезко выраженного познабливания, ощущения холода, мурашек на спине до потрясающих ознобов с высоким подъемом температуры с последующим обильным профузным потоотделением и снижением температуры.
Кожа и слизистые оболочки. Кожные покровы у больных ИЭ бледные, бледновато-серые или желтовато-землистые, что может быть связано с анемией, инфекционно-токсическим гепатитом, повышенным гемолизом эритроцитов. Часто на коже появляются высыпания. Может наблюдаться геморрагическая сыпь с локализацией на верхних и нижних конечностях, лице, слизистых оболочках. Она характеризуется симметричностью и является проявлением гиперергического геморрагического васкулита. Иногда геморрагии могут приобретать некротический характер и оставлять после себя рубцы. На коже и слизистых могут появляться петехиальные высыпания до 1-2 мм в диаметре, которые через 3-4 дня бледнеют и исчезают. Для ИЭ, особенно остро протекающего, вызванного высоковирулентными возбудителями, характерны красно-фиолетовые пятна или кровоподтеки диаметром до 5 мм на ладонях, подошвах (пятна Джейнуэя). Гистологически — это некротические изменения в капиллярах, артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей. Иногда под ногтями у больных появляются красновато-коричневые кровоизлияния в виде полосок.
Для хронического течения ИЭ патогномоничны узелки Ослера — болезненные, величиной до 1,5 см, красноватого цвета на ладонях, пальцах, подошвах, под ногтями. Исчезают они через несколько дней, иногда часов, но могут и нагнаиваться. Причиной образования узелков считают васкулиты мелких сосудов с периваскулярной клеточной инфильтрацией.
Костно-суставные поражения. Как при первичном, так и при вторичном ИЭ выявляются признаки поражения суставов, чаще крупных, но могут поражаться и мелкие. По данным исследователей, артриты встречаются у 5% пациентов, артралгии — у 30-50%. Довольно часто отмечаются боли в костях (грудина, крестец, бедренная кость, голень) в результате периоститов, кровоизлияний или эмболий в сосуды надкостницы. При хроническом течении ИЭ у 10-40% больных отмечаются утолщения концевых фаланг пальцев рук, так называемые «барабанные палочки» и ногтей по типу «часовых стекол» — признак длительной интоксикации и нейродистрофических нарушений.
Поражение сердца. При ИЭ в различной степени поражаются все три слоя сердца: эндокард, миокард, перикард. Болевые ощущения в области сердца, сердцебиение в начале болезни могут отсутствовать, позднее встречаются почти у всех больных. Жалобы со стороны сердца связаны с гемодинамически-ишемическими нарушениями в результате гипертрофии миокарда, нарастающей анемии, нарушением коронарного кровообращения (артериит коронарных артерий, тромбоэмболии).
Ведущим в клинической картине болезни является поражение эндокарда. При первичном ИЭ признаки поражения клапанного эндокарда появляются от нескольких недель от начала заболевания до 2-3 месяцев, чаще формируется аортальная недостаточность (по разным авторам от 60 до 90%). Появление четких признаков недостаточности полулунных клапанов аорты свидетельствует о выраженном разрушении клапанов аорты. При развитии первичного ИЭ на митральном клапане развивается обычно митральная недостаточность с характерной симптоматикой, но при формировании микробных вегетаций по краям митрального отверстия может появляться симптоматика митрального стеноза. Первичный ИЭ трехстворчатого клапана обладает рядом особенностей, чаще встречается у наркоманов, осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Поражение клапанов при ИЭ отмечается с такой частотой: аортального — 62-66%, митрального — 14-49%, трикуспидального — 1-5%, а у наркоманов —46%, аортального в сочетании с митральным — 13%.
Особенную трудность в диагностике представляет пристеночный ИЭ, который более часто наблюдается у больных пожилого и старческого возраста, а также на фоне марантического эндокардита у больных с тяжелыми заболеваниями (опухоли с метастазами и тяжелой интоксикацией, нарушения мозгового кровообращения, уремия и др.)
При вторичном ИЭ патологический процесс развивается на ранее пораженном клапане и/или присоединяется поражение другого клапана. На фоне старых шумов появляются новые шумы сердца. Для постановки диагноза необходимо динамическое наблюдение, выявление новых аускультативных и клинических симптомов, характерных для формирующегося порока сердца.
Патологоанатомические изменения заключаются в следующем: на клапанах, реже на пристеночном эндокарде развивается деструктивный процесс с тромботическими наложениями, полипозными разрастаниями — вегетациями. Они легко крошатся, распадаются, становятся источником множественных эмболий. Для всех вариантов ИЭ характерны вегетации. Осложнением язвенно-некротического процесса могут быть перфорации створок клапанов, межжелудочковой перегородки, разрывы хорд папиллярной мышцы, абсцессы клапанного кольца, миокарда, нарушения проводимости. В неактивной стадии ИЭ, в стадии заживления, видны старые перфорации, разрывы створок с фиброзными краями, на месте вегетаций — бугорки или кальцинаты.
В клинической картине заболевания появляются признаки поражения миокарда. В последние годы отмечается рост диффузных миокардитов, протекающих тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточностью, что в ряде случаев может определять прогноз болезни. Миокардит может возникать на ранних этапах заболевания и на фоне выраженных нарушений в иммунной системе и развиваться по типу иммунного или аутоиммунного процесса. Патологоанатомически находят воспалительный отек, дегенеративные и некротические изменения мышечных волокон и воспалительные проявления. В 5-7% случаях течение инфекционного миокардита осложняет инфаркт миокарда, так называемый эмболический, реже он может быть вызван другими причинами — артериитом, длительным спазмом коронарных артерий, атеросклерозом. Клинически эмболический инфаркт миокарда проявляется ведущими признаками, характерными для обычного инфаркта, нередко приобретает затяжное и рецидивирующее течение.

Поражения перикарда при ИЭ встречаются относительно редко, чаще развивается сухой перикардит. Осложнением абсцессов миокарда, клапанов может быть гнойный перикардит.
Постоянными симптомами в клинической картине ИЭ является поражение сосудов в виде васкулитов, часто с последующим образованием микотических аневризм, эмболий, тромбозов.
Наиболее часто встречаются тромбоэмболии сосудов почек (45%), легких (30%), мозга (21%), селезенки (18%), реже периферических и брыжеечных сосудов (5-6%). А у 56% больных находят множественные инфаркты в различных органах.
Поражение почек. Различные варианты поражения почек встречаются почти у всех больных ИЭ, главным образом в виде очаговых и диффузных нефритов, инфарктов почек, нефротического синдрома, редко в виде амилоидоза. Диффузные нефриты протекают тяжело, осложняются почечной недостаточностью, что определяет нередко прогноз заболевания.

Поражение селезенки встречается у 40-50% больных. Характерна спленомегалия (септический мезенхимальный спленит). Спленомегалия может сопровождаться явлениями гиперспленизма — лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Часто развиваются множественные инфаркты селезенки различной давности с последующим фиброзом. Возможно развитие абсцессов селезенки.

Печень рано вовлекается в инфекционный процесс. Поражения печени протекают по типу токсического гепатита, гепатомегалии при застойной сердечной недостаточности. Возможны тромбоэмболии и абсцессы печени. Токсические поражения, эмболии, застойные явления отмечаются и в желудочно-кишечном тракте при ИЭ.

У 2-3% больных ИЭ встречается поражение глаз. Возможны частичная или полная слепота в результате окклюзии артерии сетчатки, отек и неврит зрительного нерва. Характерным признаком ИЭ является симптом Лукина-Либмена — петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века. На глазном дне характерны пятна Рота — белые округлые пятнышки размером 1-2 мм (результат инфарктов сетчатки).
В последние годы отмечается увеличение частоты поражения центральной нервной системы (ЦНС) при ИЭ. Это связано с тромбоэмболическими осложнениями, иммунным васкулитом, развитием гематом, абсцессов, аневризм, менингитов, энцефалитов, инфарктов мозга. Поэтому у больных ИЭ возможна разнообразная клиническая симптоматика поражения ЦНС. Известны инфекционные психозы у таких больных с психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом. У больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией интоксикация приводит к усугублению поражения ЦНС. Если у больных пожилого и старческого возраста появляется лихорадка, прослушивается шум в сердце, и развиваются признаки поражения ЦНС, необходимо подумать об ИЭ.
Таким образом, для ИЭ характерны клинические проявления поражения многих органов и систем и для установления правильного диагноза необходимы и тщательно собранный анамнез, и учет всего комплекса проявлений патологического процесса.
Обобщая изложенное, можно выделить клинические «маски» ИЭ, (В.Н.Коваленко, 2001):
1.   Общие: недомогание, анорексия, уменьшение массы тела, бледность кожных покровов, ночная потливость.
2.  Со стороны сердца: миокардит, перикардит, поражение клапанов, инфаркт (шумы, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность).
3.   Со стороны легких — чаще наблюдаются при поражении клапанов правых отделов сердца и обусловлены развитием повторных инфаркт- пневмоний, инфаркта легкого (плеврит, кровохарканье, отек легких).
4.  Со стороны органов зрения: внезапная слепота, петехии на веках, на глазном дне — петехиальные кровоизлияния и пятна Рота, отек и неврит зрительного нерва.
5.   Церебральные — протекающие под видом острого нарушения мозгового кровообращения, реже — менингита или менингоэнцефалита (гемиплегия, афазия, атаксия, головная боль, психические нарушения).
6.   Почечные — проявляющиеся симптомами диффузного гломерулонефрита или инфаркта почки (протеинурия, гематурия, гипертензивный криз).
7.   Гематологические — проявляющиеся анемией.
8.   Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгии, артрит, остеомиелит.

9.         Сосудистые — воспроизводящие клинику системного васкулита, тромбангиита (геморрагический синдром, тромбоэмболические осложнения).

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie