14_10_ Профилактика инфекционного эндокардита

Оглавление

Профилактика развития инфекционного эндокардита (ИЭ) в группах риска сводится к предупреждению или уменьшению бактериемии при определенных вмешательствах и манипуляциях путем кратковременного назначения антибиотиков. Профилактику ИЭ рекомендуется проводить у больных с высоким и средним риском развития заболевания. Согласно опубликованным указаниям Американской ассоциации кардиологов по профилактике ИЭ (A.S. Dajani et al., 1997), в группу высокого риска развития ИЭ отнесены:
•   протезированные клапаны сердца;
•   предшествующий ИЭ;
•  сложные синие врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.).
В группу среднего риска развития ИЭ отнесены:
•  большинство других врожденных пороков сердца (кроме изолированного вторичного дефекта межпредсердной перегородки);
•   приобретенные клапанные пороки сердца;
•   гипертрофическая кардиомиопатия;
•   пролапс митрального клапана с регургитацией и/или утолщением створок.
Профилактику ИЭ можно не проводить при:
•   изолированном вторичном дефекте межпредсердной перегородки;
•   пролапсе митрального клапана без клапанной регургитации;
•   искусственном водителе ритма сердца и имплантированном дефибрилляторе;
•   функциональных шумах в сердце;
•   хирургической коррекции дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок или открытого артериального протока без остаточных явлений через 6 месяцев после операции;
•   операции аортокоронарного шунтирования;
•   ревматизме без развития клапанной дисфункции.
Американская ассоциация кардиологов сократила перечень различных лечебно-диагностических процедур, при которых необходимо проводить профилактику. К ним относятся следующие манипуляции и операции у лиц с высоким и средним риском развития ИЭ:
•   экстракция или имплантация зуба;
•   все вмешательства на периодонте, включая снятие зубного камня, если ожидается кровотечение из десны;
•   тонзиллэктомия или аденоидэктомия;
•   оперативные вмешательства с травматизацией слизистой оболочки пищеварительного тракта и дыхательных путей;
•   бронхоскопия жестким бронхоскопом;
•   бужирование сужений пищевода;
•   операции на желчном пузыре;
•   манипуляции и операции мочеполовой системы — бужирование мочеиспускательного канала и его катетеризация при наличии инфекции мочевыводящих путей, цистоскопии, операциях на предстательной железе, чресвлагалищной гистерэктомии, родах при наличии инфекции;
•   вскрытии абсцессов любой локализации.
Можно не проводить профилактику ИЭ при следующих лечебных манипуляциях и операциях:
•   стоматологических манипуляциях (пломбирование зубов, подбор зубных протезов и т.д.), которые не связаны с травматизацией десен;
•   бронхоскопии гибким бронхоскопом, в том числе с биопсией, эн- дотрахеальной интубации;
•   эндоскопии, в том числе с биопсией;
•    катетеризации сердца, постановке внутрисердечного электрода для временной элекгрокардиостимуляции;
•   кесаревом сечении;
•   бужировании, катетеризации мочеиспускательного канала, неосложненных родах и аборте при отсутствии инфекции мочеполовых путей.
До 1997 года Американская кардиологическая ассоциация рекомендовала проводить профилактические режимы антибиотиков до и после проведенных вмешательств и манипуляций. В последующие годы сократила продолжительность профилактического применения антибиотиков в основном до однократного приема. Это объясняется тем, что одна доза антибиотика ограничивает вероятность развития устойчивости микрофлоры к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость, снижает вероятность побочного действия. Вторая доза антибиотиков сохранена лишь у больных с высоким риском развития ИЭ при вмешательствах на желудочно-кишечном и мочеполовом трактах.
Предложены такие схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах в полости рта, на верхних дыхательных путях и пищеводе у лиц с угрозой развития ИЭ (A.S.Dajani et al., 1997):
•   амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до начала процедуры.
При невозможности глотания:
•   ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до начала процедуры.
При аллергии к пенициллину:
•   клиндамицин 0,6 г внутрь за 1 час до начала процедуры или
•   цефалексин 2 г внутрь за 1 час до начала процедуры или
•   азитромицин или кларитромицин 0,5 г за 1 час до начала манипуляции.
При аллергии к пенициллину и невозможности глотания;
•   клиндамицин 0,6 г внутривенно за 30 минут до начала процедуры или
•   цефазолин 1 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до начала вмешательства.
Ниже приводятся схемы профилактического применения антибиотиков при вмешательствах на мочеполовой системе и пищеварительном тракте у лиц с угрозой развития ИЭ, предложенные Американской ассоциацией кардиологов.
При высоком риске развития ИЭ рекомендуется:
•    ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг (не более 120 мг) за 30 минут до начала вмешательства и через 6 часов ампициллин 1 г внутривенно или внутримышечно или амоксициллин 1 г внутрь.
При аллергии к пенициллину:
•   ванкомицин 1 г внутривенно в течение 1-2 часов в комбинации с гентамицином 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (не более 120 мг); завершить инфузию/инъекцию за 30 минут до начала вмешательства.
При среднем риске развитии ИЭ рекомендуется:
•   амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до вмешательства или
•   ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до начала вмешательства.
При аллергии к пенициллину:
•   ванкомицин 1 г внутривенно в течение 1-2 часов, завершить инфузию за 30 минут до начала вмешательства.
Принцип профилактики ИЭ протезированных клапанов особенно раннего заключается в проведении полного курса предоперационной антибактериальной терапии, если позволяет состояние больного, продолжение ее во время операции и обязательном завершении антибиотикотерапии в послеоперационном периоде в течение 4-6 недель при гистологическом подтверждении активного эндокардита.
При решении вопроса о профилактике развития ИЭ в каждом конкретном случае целесообразно выбор антибиотика определять видом наиболее вероятного возбудителя, способного попасть в кровоток во время тех или иных манипуляций, хирургических вмешательств. В тех случаях, когда предполагается относительно длительная бактериемия, продолжительность антибиотикопрофилактики можно увеличить, назначив еще 1—

2          дополнительных приема или парентеральное введение антибиотиков.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения