_10_1_ Реноваскулярная артериальная гипертензия

Оглавление

Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия — это стойкое повышение артериального давления, обусловленное нарушением кровообращения одной или обеих почек в результате недостаточного поступления крови. В общей популяции удельный вес реноваскулярной АГ составляет 1-2%, но в специализированных клиниках, при тщательном обследовании этот диагноз устанавливается у 4-16% больных с АГ. При развитии атеросклеротического поражения сосудов почек нарушение кровотока в почечных артериях может быть единственной причиной повышения артериального давления, а может наслаиваться на гипертоническую болезнь и способствовать более тяжелому течению гипертензии с развитием резистентности к терапии, которая ранее была эффективной. Наиболее частыми этиологическими факторами являются атеросклероз (около 75%) и фиброзно-мышечная дисплазия (до 25% среди всех больных с вазоренальной гипертензией и основная причина заболевания среди молодых). Значительно реже (менее 1 %) развитие реноваскулярной гипертензии обусловлено иными причинами: другими заболеваниями сосудов почек (системные васкулиты, тромбоэмболии, врожденные аневризмы почечных артерий, травмы, ангиомы и др.) или внепочечной патологией (опухоли со сдавлением, метастазы, гематомы).

Атеросклероз почечных артерий, как правило, обнаруживается у лии старшей возрастной группы, чаще у мужчин, особенно у курильщиков и часто имеет двустороннее поражение (30-50%). Как правило, у больных имеются признаки атеросклеротического поражения и в других органах (сердце, мозг, периферические сосуды).Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в проксимальном сегменте, значительно реже (менее 25%) в процесс вовлекается весь сосуд. Атеросклеротическое поражение почечных артерий может быть как односторонним, так и двусторонним, при этом при стенозе одной почечной артерии артериальная гипертензия развивается чаще и носит более злокачественный характер. Атеросклеротический процесс в почечных артериях не всегда приводит к развитию вазоренальной гипертензии, и, как правило, это наблюдается при значительном сужении просвета артерии (более 75%) или в период дестабилизации атеросклеротической бляшки с формированием атеротромбоза. Следует отметить, что атеросклеротическое поражение почечных артерий встречается значительно чаще, чем реноваскулярная гипертония и его наличие не может быть неоспоримым доказательством этой формы вторичной гипертензии.

Фиброзно-мышечная дисплазия, как причина развития вазоренальной гипертензии, чаще встречается у молодых женщин до 30 лет, у мужчин в 4-5 раз реже. Она поражает все слои артерий, преимущественно медию. В зависимости от локализации процесса выделяют несколько типов дисплазии: медиальную (95% случаев), интимальную (1-2%), перимедиальную (1%) и периартериальную (1-2%). В свою очередь, медиальная дисплазия делится на медиальную гиперплазию, медиальную фиб- роплазию с аневризмами и расслоением медии (R.H. Heptinstall, 1974). При медиальной форме фиброплазии характерным является чередование участков сужения в местах фиброза медии с аневризматическим расширением сегментов, лишенных внутренней эластической мембраны и гладких мышц — вид сосуда напоминает бусы. В отличие от атеросклеротического поражения, локализующегося, как правило, вблизи отхождения почечной артерии от аорты, изменения при фиброзно-мышечной дисплазии затрагивают преимущественно дистальные почечные артерии, и заболевание протекает менее тяжело, чем при атеросклеротическом поражении. В 30% случаев в процесс вовлекаются обе почечные артерии. Возможны очаги фиброзо-мышечной дисплазии в других сосудах.
Третье место среди причин вазоренальной гипертензии занимает неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Неспецифический аортоартериит встречается, как правило, у молодых женщин. Заболевание обычно начинается с неспецифического, «необъяснимого» общевоспалительного синдрома: лихорадки, похудания, артралгии и артрита, иногда пульмонита, миокардита, серозита. Синдром ВРАГ наблюдается у 50%. Болезнь Такаясу рассматривается как системное воспалительно-аллергическое сосудистое заболевание с вовлечением в патологический процесс всех оболочек сосуда и имеющее три морфологических варианта: стенозирующий, аневризматический и деформирующий. Деструкция внутренней эластической мембраны, наблюдаемая при болезни Такаясу, приводит к лимфоплазмоцитарной инфильтрации стенки сосуда с формированием гранулем, склероза и облитерации. Как правило, патологический процесс не ограничивается почечными артериями и обнаруживаются признаки поражения других сосудов: аорта, сонные, подключичные, бедренные и другие артерии. При этом реноваскулярная артериальная гипертензия развивается более чем в 50% больных, страдающих неспецифическим аортоартериитом.
Заболевания соединительной ткани, проявляющиеся системными васкулитами (системная красная волчанка, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и др.) обуславливают сужение почечной артерии в месте ее отхождения от аорты и клинически могут протекать с вазоренальной гипертензией. Артериальная гипертензия при системных васкулитах обусловлена аутоиммунным воспалением устьев и проксимальных сегментов почечных артерий или их мелких междольковых ветвей, которое вызывает стенозирование этих сосудов и ишемию почки. При узелковом периартериите ВРАГ встречается у 50%, часто в начале заболевания и может быть единственным симптомом.
Врожденные аномалии почечных артерий встречаются редко, но также могут быть причиной развития вазоренальной гипертензии. Группа больных с врожденными аномалиями почечных артерий чрезвычайно гетерогенна и включает больных с аневризмами почечных артерий, атриовенозными фистулами, коартацией аорты с вовлечением в процесс почечных артерий и др. При врожденной патологии манифестация заболевания чаще наблюдается в детском возрасте.
Причиной вазоренальной гипертонии может быть и врожденное или приобретенное опущение почки. Важным прогностическим фактором при этом является подвижность почки более 7,5 см при переходе с горизонтального положения в вертикальное. Избыточная мобильность почки приводит к повторяющимся растяжениям, сжатиям и перегибам почечной артерии, что сопровождается развитием функционального или органического нарушения кровотока в почках и способствует вазоренальной артериальной гипертензии. При этом нефропексия, проведенная на ранних этапах, может обеспечить нормализацию артериального давления.

Патогенез
Патогенетические механизмы формирования вазоренальной артериальной гипертензии включают каскад нейрогуморальных нарушений, обусловленных снижением кровообращения в одной или обеих почках. Происходит стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, гиперпродукция ренина, вследствие ишемии почки, и связанная с ней активация синтеза ангиотензина и альдостерона. Если в патологический процесс вовлечена одна почка, то наблюдается повышение функции коллатеральной почки с увеличением диуреза и снижением артериального давления. Однако компенсаторные возможности неповрежденной почки, в условиях гиперактивации РААС, достаточно ограничены и это связано с несколькими причинами: во-первых, избыточно циркулирующего ангиотензина II и, как следствие, альдостерона усиливает реадсорбцию натрия в канальцах как поврежденной, так и неповрежденной почки, что снижает диурез, во-вторых, ангиотензин II, воздействуя на ЦНС способствует стимуляции жажды и увеличению, в условиях сниженного диуреза, объема циркулирующей плазмы, в третьих, повышение артериального давления и гиперактивация РААС приводит к поражению неповрежден ной почки, с повышением внутриклубочкового давления, микро- и макро протеинурии и т.д., при этом страдает и депрессорная функция почек. Вазо ренальная АГ является типичной моделью гиперренинной АГ.

При двустороннем поражении почечных артерий патогенез вазоренальной гипертензии несколько отличается, так как нет компенсаторны; механизмов неповрежденной почки. Снижение перфузии почек на начальных этапах не приводит к изменению скорости клубочковой фильтрации благодаря механизмам авторегуляции почечного кровотока, но снижение способность почек выводить натрий. Снижение натрийуреза способствует еще большей активации системы РААС с увеличением образования ангиотензина II и альдостерона, а, следовательно, вазоконстрикции и задержке натрия и жидкости. То есть наличию двух основных составляющих артериальной гипертензии — повышению общего периферическо го сопротивления и увеличению объема циркулирующей жидкости. Н; этом этапе классическая гиперренинная артериальная гипертензия пере ходит в объемзависимую.
Вазоренальной артериальной гипертензии присущи как общие дл: всех вторичных гипертензий признаки, так и некоторые специфичные дл: этого заболевания. Выделяют следующие особенности клинического те чения вазоренальной гипертензии:
■            острое начало заболевания, характеризующееся резким повышением АД у мужчин старше 50 лет или у женщин моложе 30 лет;
■      с самого начала заболевания отмечаются высокие цифры АД устойчивые к терапии;
■     как правило, отсутствуют гипертонические кризы;
■     преимущественное повышение ДАД, пульсовое АД снижено;
■     склонность к ортостатической гипотензии;
■     отсутствие случаев эссенциальной гипертензии в семье;
■     сосудистый систолический шум или систоло-диастолический шум в околопупочной области (в проекции отхождения от аорты почечной артерии).
Следует отметить, что имеются некоторые отличия в характере артериальной гипертензии у больных с различными этиологичными механизмами. Так, для почечной артериальной гипертензии (как вазоренальной, так и ренопаренхиматозной) характерно более значимое повышение диастолического артериального давления, при эндокринных симптоматических артериальных гипертензиях наблюдается повышение и систолического, и диастолического артериального давления, а при гемодинамических формах более значимо повышается систолическое артериальное давление.
Развитие стеноза почечной артерии чаще бывает билатеральным и сопровождается нарушением функции почек.

Диагностика реноваскулярной артериальной гипертензии
1.   УЗИ почек — допплер — выявление стеноза почечных артерий. Недостатком метода является низкая чувствительность метода при локализации атеросклеротический бляшки в средней части почечной артерии.
2.  Экскреторная урография и радионуклидная ренография —с криннинговые тесты, позволяющие выявить асимметрию размеров и функции почек, для отбора больных для ангиографии. Разница между размерами почек в 1,5 см является важным диагностическим тестом, который наблюдается в 60-70% больных с реноваскулярной гипертензией.
3.   Радионуклеотидная ренография с 131I-гиппураном — выявляется уменьшение сосудистого сегмента и амплитуды пика кривой, а также растянутость секреторного и экскреторного сегментов. Однако эти признаки низко чувствительные и мало специфичные и могут наблюдаться при других формах АГ. Более оправданным является применение 99mNc-диэтилентриамин-пентауксусной кислоты, которая обладает такими же диагностическими возможностями как 131I-гиппуран, но при использовании которого лучевая нагрузка меньше. При проведении радиоизотопного исследования с целью повышения чувствительности метода целесообразно проводить каптоприловый тест (см. ниже). Следует отметить, что при проведении каптоприлового теста при сцинтиграфии отмены антигипертензивной терапии, как при исследовании активности ренина плазмы, не требуется. Критерием положительной пробы является наличие различий в сцинтитраммах, проводимых до и после приема каптоприла, заключающихся в существенном снижении функции пораженной почки. Чувствительность радиоизотопного исследования с использованием каптоприла при одностороннем поражении составляет 95%, специфичность 95%. что позволяет рассматривать этот метод как лучший среди неинвазивных скрининговых тестов и более широко рекомендовать данный метод диагностики при подозрении на вазоренальную артериальную гипертензию. Однако радиоизотопная сцинтнграфия с каптоприлом имеет несущественное значение при двустороннем поражении сосудов почек, так как высока вероятность ложноотрицательного результата из-за наличия сопоставимых нарушений функции.
4.   Определение активности ренина плазмы, низкий уровень которого исключает диагноз РАГ. С целью повышения точности забор крови необходимо проводить из почечных артерий. Диагноз РАГ правомерен при повышении в крови одной из почечных артерий уровня ренина плазмы более чем в 1,5 раза по сравнению с другой (при одностороннем поражении).
5.   Тест с назначением ИАПФ. Предложен Миллером в 1986 году. При проведении теста больной должен потреблять нормальное количество соли и не получать диуретики. Все антигипертензивные препараты следует отменить за 3 недели до пробы.
Через 30 минут отдыха трижды измеряют АД с интервалом 5 минут и среднее расценивают как исходное. Производится забор крови для определения активности ренина плазмы.
Каптоприл в дозе 50 мг разводят в 10 мл воды, и больной немедленно выпивает этот раствор. АД измеряют после приема препарата через 15,       30, 40, 45, 50, 55 и 60 минут. Повторный забор крови через 60 минут
— определяют активность ренина плазмы.

Критерии положительной пробы
По уровню активности ренина плазмы: 1) стимулированная АРП до 12 нг/мл/ч и более; 2) абсолютное увеличение АРП на 10 н/мл/ч; 3) увеличение АРП на 150% и более.
По АД. Подъем АД (при односторонней окклюзии) — рефлекторный ответ на снижение клубочкового давления при дилатации почечных сосудов в контрлатеральной сохраненной почке.
6.   Магнитно-резонансная ангиография — более чувствительный неинвазивный метод, позволяющий визуализировать почечные артерии на всем протяжении и оценить функциональную состоятельность почек. Однако этот метод остается малодоступным ввиду отсутствия соответствующего оборудования и высокой стоимости обследования. Кроме того, данный метод нельзя применять у больных с металлическими протезами и искусственными водителями ритма.
7.   Спиральная компьютерная ангиография с введением контраста может быть использована как скрининговый метод выявления поражения почечных артерий и обладает высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (94%). Недостатком метода является ограниченность его применения у больных с нарушенной функцией почек, так как в этом случае не только снижается чувствительность и специфичность, но и вероятно токсическое повреждение почек контрастным веществом. Поэтому данный метод следует применять только у больных с сохраненной функцией почек.
8.   Чрескожная ретроградная ангиография почечных артерий является стандартом диагностики поражения почечных артерий. Недостатком данного метода является то, что он позволяет выявить стеноз, но не характеризует состояние почки. То есть наличие атеросклеротического поражения почечной артерии не всегда приводит к вазоренальной АГ, но при наличии злокачественного течения позволяет предположить вазоренальный характер. Следует помнить о возможности развития осложнений, обусловленных травматизацией сосуда во время исследования и доступностью при этом оперативного вмешательства при необходимости.
9.   Внутриартериальная дигитальная субтракционная ангиография имеет такую же чувствительность и специфичность как чрескожная ангиография, но обладает важным преимуществом — меньше риск осложнений. Данное обстоятельство связано с меньшим в 2 раза количеством используемого контраста.
10.  Внутрисосудистая ультрасонография является высокоинформативным методом, позволяющим не только уточнить наличие и характер поражения почечной артерии, но и определить нарушение скорости кровотока в стенозированном участке, структуру атеросклеротической бляшки.
Объем и последовательность исследований должны решаться индивидуально. В 1992 году S.J. Mann и T.G. Pickering предложили следующие критерии оценки вероятности наличия реноваскулярной гипертензии:
Низкая вероятность (менее 1%). Нет оснований для проведения обследования больного на предмет реноваскулярной гипертензии.
Имеется мягкая или умеренная артериальная гипертензия при отсутствии клинических данных на вазоренальную гипертонию.
Умеренная вероятность (5-15%). Больной нуждается в обследовании с использованием неинвазивных методов:
—   тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление более 120 мм рт. ст.);
—   рефрактерная к стандартной терапии артериальная гипертензия;
—   внезапное развитие устойчивой артериальной гипертензии в молодом возрасте или у мужчин в возрасте более 50 лет;
—   сочетание артериальной гипертензии с систолическим шумом в точке проекции почечных артерий;
—   развитие стойкой гипертензии у больных с клиническими признаками стенозирующего атеросклеротического поражения сосудов другой локализации (коронарных, мозговых или периферических сосудов);
—   гипертензия у больных с необъяснимым повышением содержания креатинина в крови.
Высокая вероятность (более 25%). В связи с наличием убедительных признаков обследование больного начинают с инвазивных методов исследования:
—   тяжелая гипертензия (диастолическое артериальное давление более 120 мм рт. ст.), рефрактерная к массивной антигипертензивной терапии или протекающая на фоне прогрессирующей почечной недостаточности;
—   злокачественная гипертензия (тяжелая, рефрактерная к терапии, с поражением органов-мишеней — кровоизлияния на глазном дне);
—   гипертензия, сочетающаяся с повышением уровня креатинина на фоне приема ингибиторов АПФ или вне видимой причины;
—   умеренная или тяжелая гипертензия в комбинации с асимметрией размеров почек.
Стратификация вероятности наличия реноваскулярной гипертензии позволяет обосновать объем и последовательность проведения диагностического обследования.
Е.П.Свищенко, В.Н. Коваленко (2002) определили диагностический алгоритм при подозрении на ВРАГ в зависимости от вероятности вазоренальной гипертензии, который мы приводим без изменений (рис. 10.1).

 

 

Схема обследования больного при подозрении на реноваскулярную гипертензию

Рис. 10.1. Схема обследования больного при подозрении на реноваскулярную гипертензию

 

ЛЕЧЕНИЕ
Однозначных рекомендаций по ведению больных с установленным диагнозом вазоренальной гипертензией нет. Так, N.Kaplan (1998) утверждает, что в связи с малой эффективностью медикаментозного лечения больным с вазоренальной гипертензией показана хирургическая реконструкция артерий или чрескожная транслюминальная ангиопластика. Оперативное лечение преследует цель не только снизить АД, но и сохранить орган, подвергнувшийся ишемии. В то время как другие ученые чаще придерживаются более взвешенной дифференцированной тактики. Примером этого могут служить рекомендации S.Spitalevitz и I.W. Reiser (2000):
1.   Медикаментозное лечение следует проводить больным с атеросклеротическим стенозом почечных артерий при условии: если гипертензия умеренная и хорошо контролируется препаратами; если имеются сопутствующие заболевания, обуславливающие высокий риск операции (распространенный атеросклероз, застойная сердечная недостаточность и др.).
2.   Показанием к реваскуляризации (ангиопластика, стентирование или хирургическое вмешательство) является ухудшение функции или уменьшение размеров почки на фоне медикаментозного лечения.
3.  Чрескожная транслюминальная ангиопластика показана больным с фиброзно-мышечной дисплазией и атеросклеротическим поражением с гипертензией рефрактерной к терапии или с прогрессирующим ухудшением функции почек.
4.   Баллонная ангиопластика без стентирования оправдана при наличии стеноза вне устья почечной артерии, при отсутствии окклюзии (более 90%) и при размерах стенозированного участка менее 7-10 мм.
5.   Стентирование проводится при локализации стенотического участка в устье почечной артерии более 90%, при протяженности стеноза более 7-10 мм, при развитии рестеноза после ангиопластики.
6.  Хирургическое лечение необходимо при технической невозможности проведения ангиопластики, а также при неэффективности последней.
Следует отметить, что, к сожалению, проведение хирургического лечения не всегда обеспечивает стабилизацию артериального давления (табл. 10.1).

Таблица 10.1
Эффективность хирургического лечения (A.Morganti, 2000)

Реноваскулярная АГ

Фиброзно-мышечная дисплазия

Атеросклеротический стеноз

Излечение — 50%

Излечение — 8%

Улучшение — 40%

Улучшение — 50%

Без изменений — 10%

Без изменений — 42%

Метод эффективен у 80% больных с фиброзно-мышечной дисплазией и у 70% больных с атеросклерозом. Однако нормализация цифр АД наблюдается значительно реже. Прогнозировать исход операции можно по результатам обследования больного. Стабилизация функции и нормализация артериального давления чаще наблюдается при сохраненном размере почки — более 9 см, неизмененном чашечно-лоханочном аппарате, наличии ретроградного коллатерального наполнения сосудов дистальнее окклюзии, наличие жизнеспособных клубочков при биопсии. Осложнения оперативного лечения наблюдаются в 6-15%, среди которых — наиболее сложные — расслоение почечной артерии с инфарктом почки.

 

Медикаментозное лечение

При проведении терапии важно не допускать значительного уменьшения клубочковой фильтрации, к чему может приводить резкое снижение АД и ОЦК из-за ограничения соли и злоупотребления мочегонными, особенно тиазидового ряда.
Несмотря на то, что во всех инструкциях по ингибиторам АПФ указано, что эта группа препаратов является противопоказанной для лечения вазоренальной артериальной гипертензии, именно открытие и применение этих препаратов позволили существенным образом повысить эффективность медикаментозной терапии и пересмотреть взгляды на инвазивное вмешательство. Назначение ингибиторов АПФ обеспечивает снижение артериального давления более чем у половины больных с вазоренальной гипертензией, а применение комбинированной терапии позволяет добиться успеха у 90% больных. При тяжелой АГ используют комбинацию препаратов, уменьшающих секрецию ренина (бета-адреноблокаторы и альфа-метилдопа). Наиболее оправданными комбинациями в лечении больных вазоренальной гипертензией считают сочетание ингибитора АПФ с бета-адреноблокатором и тиазидовым диуретиком, а при необходимости данную комбинацию дополняют антагонистом кальция дигидропиридинового ряда III поколения. Если у больного имеется непереносимость ингибиторов АПФ, то можно применять антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II. Следует помнить, что ингибиторы АПФ и сартаны могут вызывать ухудшение функции почек за счет снижения клубочковой фильтрации, поэтому при использовании этих препаратов необходим контроль уровня креатинина в крови и моче.
Американской ассоциацией сердца в 2001 году утверждены рекомендации по использованию ингибиторов (почечные аспекты):
1.   Ингибиторы АПФ улучшают почечное кровообращение и стабилизируют уровень клубочковой фильтрации у большинства пациентов, в том числе и с сердечной недостаточностью.
2.   Терапия ингибиторами АПФ показана больным с диабетической и недиабетической нефропатией с экскрецией белка более 1 г в день.
3.   В начале лечения ингибиторами АПФ возможно повышение уровня креатинина в сыворотке крови, особенно у больных с сердечной недостаточностью, обычно это повышение наблюдается менее чем в 10-20%, не прогрессирует и расценивается как результат изменения почечной гемодинамики под влиянием терапии. Уровень креатинина в большинстве случаев быстро стабилизируется, а затем снижается.
4.  Несмотря на то, что не установлен уровень креатинина, при котором применение ингибиторов АПФ противопоказано, повышение его в процессе лечения чаще наблюдается у пациентов с уже существующей хронической почечной недостаточностью.
5.  В случае развития острой почечной недостаточности необходимо проводить исследования, направленные на выявление системной гипотензии (среднее артериальное давление менее 65 мм рт.ст.), дефицита объема экстрацелюлярной жидкости или нефротоксического действия лекарств. Особое внимание следует уделять клинической ситуации при двусторонних стенозах почечных артерий высокой степени или стенозе артерии единственной почки.
6.   Терапия ингибиторами АПФ может быть прекращена на период коррекции факторов, обусловивших развитие острой почечной недостаточности. После устранения симптомов острой почечной недостаточности терапия ингибиторами АПФ может быть продолжена.
7.   Учитывая, что гиперкалиемия является побочным эффектом терапии ингибиторами АПФ, особенно у больных с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, необходимо проводить мониторинг уровня калия и избегать комбинаций с препаратами, провоцирующими развитие гиперкалиемии (например, калийсохраняющие диуретики).
Больным с атеросклеротическим генезом развития вазоренальной гипертензии в качестве лечения, направленного на основное заболевание, следует назначать гиполипидемические (в первую очередь статины) и антитромбоцитарные препараты. И хотя в настоящее время нет результатов многоцентровых исследований по использованию этих препаратов при вазоренальной гипертензии, их положительное влияние на течение атеросклеротического процесса вселяет надежду на их эффективность и у этой категории больных.

Лечение вазоренальной гипертензии при заболеваниях соединительной ткани включает терапию основного заболевания: глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты, гепарин и дезагреганты. Последние показаны при реноваскулярной гипертензии независимо от причины.

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения