_10_3_4_ Феохромоцитома

Оглавление

Феохромоцитома (Ф) — опухоль из хромаффинной ткани нейроэктодермального происхождения, продуцирующая катехоламины. Распространенность феохромоцитомы среди больных с артериальной гипертензией составляет около 0,05%. Однако по данным аутопсического материала частота феохромоцитомы среди больных с артериальной гипертензией достигает 1,3%. Наиболее часто опухоль локализована в надпочечниках (90%), реже вне надпочечников, так называемые параганглиномы. Параганглиномы в основном множественные, чаще бывают доброкачественные — 90%. Характерен семейный характер заболевания параганглиномами.
Размеры феохромоцитомы колеблются от нескольких миллиметров до образований массой 3 кг. Как правило, нет четкой корреляции между размерами опухоли и уровнем образования катехоламинов.
Отличительной чертой вненадпочечниковых опухолей является изолированная секреция одного норадреналина, тогда как при локализации опухоли в надпочечниках наблюдается усиленная секреция, как норадреналина, так и адреналина, а иногда и дофамина.
Клинические проявления при феохромоцитоме связаны с адреналином и норадреналином, которые периодически или постоянно в избыточном количестве поступают в кровь. В зависимости от характера выброса катехоламинов выделяют клинические варианты заболевания:
1)   пароксизмальная форма, характеризующаяся кризовым повышением АД на фоне нормального АД;
2)   стойкая артериальная гипертензия с кризами или без них.
Пароксизмальная форма характерна преимущественно для адреналовой феохромоцитомы, а устойчивая артериальная гипертензия для нор- адреналиновой. Учитывая отличия в эффектах адреналина и норадреналина, имеются особенности клинических проявлений в зависимости от преобладания секреции адреналина или норадреналина. Так, благодаря влиянию на альфа-рецепторы норадреналин вызывает вазоспазм и преимущественное повышение диастолического артериального давления. Влияние адреналина опосредуется в основном через бета-рецепторы и проявляется тахикардией, повышением систолического артериального давления, потливостью, покраснением лица и тремором. Феохромоцитомы, секретирующие предшественники катехоламинов ДОФА и дофамин, которые обладают вазодилатирующими свойствами, могут не приводить к развитию артериальной гипертензии.

По мнению Stimpel (1996), наиболее характерными клиническими симптомами при Ф являются:

Артериальная гипертензия

90%

стойкая

60%

стойкая + пароксизмальная

50%

Головные боли

80%

Ортостатические расстройства

60%

Повышенная потливость

65%

Тахикардия

60%

Нервозность, возбудимость

45%

Бледность

45%

Тремор

35%

Боли в животе

15%

Расстройства зрения

15%

Особенностью клинического течения феохромоцитомы являются гипертонические кризы, которые сопровождаются резкой головной болью, потливостью и сердцебиением («пароксизмальная триада»). АГ, как правило, носит систоло-диастолический характер. Во время гипертонического криза при феохромоцитоме больные, как правило, возбуждены, отмечается тремор рук, тошнота, иногда рвота. Кожа влажная, бледная. Редко, за счет выраженной гиперадренемии, кожа гиперемирована. Характерно повышение температуры тела до 39 °С, тахикардия, тахиаритмия. В период гипертонического криза при феохромоцитоме высокий риск развития осложнений: инфаркта миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, инсульта. Кризы возникают без причины, иногда ночью во время сна или при ситуациях, сопряженных с возможностью травмирования опухоли близлежащими тканями и органами: при наклоне туловища, натуживании, пальпации живота, приеме пищи, чихании, смехе и т.д. Чаще кризы непродолжительные — от 15 минут до часа и купируются самостоятельно. Частота кризов колеблется от одного в неделю до нескольких в сутки. После приступов отмечается резкая общая слабость.
В межкризовый период жалобы больных неспецифичны: одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение, при больших размерах опухоли — боли в животе вследствие сдавления опухолью соседних тканей.
Отмечают характерный вид больных: худощавы, бледны, возбудимы, конечности холодные, иногда цианотичные, тремор пальцев. Может отмечаться субфебрилитет. Характерна ортостатическая гипотензия. Возможно парадоксальное повышение АД после назначения бета-блокаторов.
Лабораторные показатели неспецифичны — преходящая гипергликемия, глюкозурия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и альбуминурия после криза. Снижение толерантности к глюкозе, может сохраняться и в межприступный период.
Наиболее важным в диагностике феохромоцитомы является выявление избыточного образования катехоламинов. Наиболее простым и информативным является определение суточной экскреции с мочой продуктов метаболизма катехоламинов: адреналина — метаадреналина и норадреналина — норметадреналина, а также их общего метаболита ванилилминдальной кислоты. Преимуществом определения метаболитов является то, что их уровень не зависит от приема медикаментов и диетических нарушений (злоупотребление шоколадом и кофе), последние могут быть причиной ложноположительных результатов исследования. Исследование катехоламинов и их метаболитов следует проводить спустя неделю после отмены препаратов, которые могут влиять на уровень исследуемых показателей, увеличивая или снижая его (бета- адреноблокаторы, адреностимуляторы, в том числе и центрального действия, ингибиторы МАО и т.д). Следует отметить, что отрицательный результат однократного определения метаболитов катехоламинов, особенно если исследование проведено в межприступный период, не является основанием для исключения диагноза феохромоцитомы. Более важным является проведение исследования мочи, собранной сразу после криза. Дальнейший порядок обследования больного представлен на рис. 10.3. Если исследование уровня катехоламинов не позволило подтвердить диагноз феохромоцитомы, целесообразно проведение функциональных тестов. Существует два вида функциональных тестов: провокационные и адренолитические. Провокационные тесты стимулируют выброс катехоламинов опухолью с развитием гипертонического криза и повышением содержания катехоламинов в крови и моче. Из-за высокого риска развития осложнений эти пробы применяют редко и, как правило, ограничиваются глюкагоновым тестом, а гистаминовый не используют.
В качестве адренолитического средства наиболее часто используют центральный альфа-стимулятор — клонидин (клофелин), который вызывает уменьшение уровня норадреналина в плазме крови, секрети- руемого нервными окончаниями, но не влияет на активность выделения катехоламинов феохромоцитомой. Поэтому у больных с феохромоцитомой после приема клофелина содержание катехоламинов существенно не изменяется, в то время как при гипертензии другого генеза прием препарата сопровождается снижением уровня норадреналина. При выполнении клонидинового теста дают препарат в дозе 0,15-0,3 мг и определяют уровень катехоламинов в крови через 3 часа после приема препарата или содержание исследуемых показателей в моче, собранной за ночь. Клофелиновый тест высокочувствительный, но недостаточно специфичный. Поэтому более оправдано сочетанное применение глюкагоновой и клофелиновой проб. Глюкагоновый тест сопряжен с высоким риском развития осложнений, так как при введении препарата значительно повышается артериальное давление, а содержание катехоламинов возрастает в несколько раз. Глюкагон вводят внутривенно в дозе 0,1-1 мг. С целью уменьшения риска развития осложнений перед введением глюкагона больной принимает альфа-блокаторы или антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Данные препараты обеспечивают отсутствие выраженной гипертензивной реакции на введение глюкагона, существенным образом не влияя на синтез катехоламинов. Отрицательный результат двух проб делает диагноз феохромоцитомы весьма сомнительным.
Важным в диагностике феохромоцитомы является использование инструментальных методов исследования. При больших размерах она может выявляться при ультразвуковом исследовании. Информативным методом для выявления опухоли надпочечников является селективная артерио- или флебография, а при вненадпочечниковой локализации — аортография.
Компьютерная томография и ЯМР позволяют выявить опухоль диаметром до 1 см у 90% больных.
Наиболее информативным и специфическим методом диагностики при феохромоцитоме является сцинтиграфия с метайодбензилгуанидом, меченным I-131, который избирательно захватывается хро- маффинными клетками. Этот метод позволяет обнаружить опухоли, не выявляемые при компьютерной томографии, особенно параганглиомы. Наличие опухоли не является абсолютным доказательством, что именно она является причиной клинических проявлений и при выявлении феохромоцитомы рекомендуется проведение сцинтиграфии с целью исключения других катехоламинпроципирующих опухолей.

Ю.Н. Сиренко (2002) предлагает следующий алгоритм обследования больных при подозрении на феохромоцитому.

 

Лечение

Методом выбора является хирургическое лечение. Эффективность хирургического лечения чрезвычайно высока — более чем у 90% больных наблюдается нормализация артериального давления. В случае невозможности проведения хирургического лечения при наличии опухолевого процесса показана лучевая или химиотерапия, которая обеспечивает снижение активности образования катехоламинов и улучшение клинической картины. С целью коррекции артериального давления рекомендовано применение селективных альфа-блокаторов: празозина 4—20 мг/сут, доксазозина 1-16 мг/сут. Может применяться и неселективный блокатор альфа-рецепторов феноксибензамин. Начальная доза препарата составляет 10 мг 1 раз в сутки, затем дозу препарата постепенно увеличивают. Средняя доза препарата составляет 20—120 мг/сут. Недостатком препарата является неселективность, за счет чего блокируются как постсинапти- ческие, так и пресинаптические альфа-рецепторы, что приводит к усилению синтеза норадреналина в синаптическую щель и способствует развитию тахикардии. В этом случае терапию альфа-блокаторами дополняют бета-блокаторами. Целесообразно применение препаратов, обладаю
щих способностью блокировать как альфа-, так и бета-рецепторы (лабеталол, карведилол). При стойкой артериальной гипертензии в качестве дополнительной терапии используются антагонисты кальция и препараты центрального действия (клонидин, агонисты имидазолиновых рецепторов).

Для купирования гипертонического криза препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно в дозе 2,5-10 мг каждые 5-10 минут до стойкой нормализации АД. Эффективно также введение натрия нитропруссида. Бета-блокаторы применяют только после предварительного введения альфа-блокаторов.

 

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения