_10_3_2_ Первичный минералокортицизм


Оглавление

Понятие первичный минералокортицизм объединяет ряд заболеваний и клинических синдромов, связанных с артериальной гипертензией и избыточным образованием альдостерона или минералокортикоидов и продуктов их биосинтеза. Первичный минералокортицизм включает: первичный гиперальдостеронизм, дезоксикортикостеронпродуцирующие опухоли надпочечников и андреногенитальный синдром (врожденная адреналовая гиперплазия).
Первичный альдостеронизм — синдром, связанный с повышенным образованием альдостерона и проявляющийся артериальной гипертензией, гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Первичный альдостеронизм встречается у 0,5% больных артериальной гипертензией. Впервые полная характеристика синдрома первичного гиперальдостеронизма была дана J.W. Conn в 1955 году, поэтому это заболевание часто называют болезнью Кона.
Причиной развития болезни Кона является доброкачественная (аденома) или злокачественная (карцинома) опухоль коркового вещества надпочечников (в 70-80%), реже — идиопатическая (гиперальдостеронизм). Значительно реже (0,1% всех случаев первичного альдостеронизма) встречаются другие заболевания, которые могут приводить к развитию гипер- альдостеронизма (первичная гиперплазия коры надпочечников, дексаме- тазонподавляемый альдостеронизм и карцинома).
Существует и вторичный гиперальдостеронизм, который наблюдается при тяжелой эссенциальной артериальной гипертензии или злокачественной АГ на фоне сужения почечной артерии, при котором в ответ на сужение почечного кровотока наблюдается активация синтеза ренина и ангиотензина. В отличие от болезни Кона для вторичного гиперальдостеронизма характерны гипонатриемия, подавление секреции альдостерона при солевой нагрузке и стойкое повышение АРП в крови.
В патогенезе клинических проявлений при заболевании ведущая роль принадлежит гиперпродукции альдостерона. Последний увеличивает реадсорбцию ионов натрия, воздействуя на клеточную мембрану дистальных почечных канальцев, и повышает экскрецию калия и водорода, что, в свою очередь, способствует увеличению объема циркулирующей плазмы. Повышение объема циркулирующей плазмы активирует синтез предсердного натрийуретического фермента, что приводит к уменьшению реабсорбции ионов натрия до уровня даже более низкого, чем исходный (синдром ускользания) и объем циркулирующей плазмы уменьшается. При этом выделение калия остается повышенным. Кроме того, альдостерон, будучи активным индуктором коллагенообразования и пролиферативных процессов способствует развитию фиброза в миокарде, почках и сосудах, что, в конечном счете, также способствует повышению артериального давления.
Артериальная гипертензия определяется не у всех больных с гиперальдостеронизмом, и патогенез повышения АД окончательно не уточнен. Предполагают, что причиной увеличения АД может быть и повышенная чувствительность артериол к прессорным воздействиям.
Клинические проявления связаны с артериальной гипертензией и гипокалиемией. Чаще болеют женщины. Артериальная гипертензия, как правило, мягкая или умеренная, систоло-диастолическая, наблюдается постуральная артериальная гипотензия. По мнению M.Stimpel, 1996, частота симптомов при болезни Кона следующая:

Гипертензия

100%

Гипокалиемия

90%

Изменения на ЭКГ

80%

Мышечная слабость

80%

Полиурия

70%

Головная боль

65%

Парестезии

25%

Расстройства зрения

20%

Утомляемость

20%

Перемежающиеся параличи

20%

Перемежающаяся тетания

20%

Характерными жалобами являются проявления гипокалиемии в виде парестезий, судорог, боли в икроножных мышцах, кистях, пальцах ног не только при физической нагрузке, но чаще в покое в ночное время. Больные отмечают сухость во рту, жажду, полиурию и никтурию. При этом отеки отсутствуют. Следующим проявлением гипокалиемии могут быть изменения со стороны сердца: брадикардия, экстрасистолия, характерные для гипокалиемии изменения ЭКГ (снижение амплитуды или отрицательный зубец Т, увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала Q-Т. Артериальная гипертензия встречается не у всех больных с гипер- альдостеронизмом и может иметь различное течение — от мягкой до тяжелой и носит, как правило, систоло-диастолический характер. Осложнения артериальной гипертензии при болезни Кона встречаются редко.
Заподозрить заболевание позволяет наличие стойкой гипокалиемии — менее 3,5 ммоль/л, при экскреции калия более 30 ммоль/сут, на фоне рациона с нормальным содержанием натрия хлорида. Исследовать уровень калия следует на фоне отмены низкосолевой диеты и диуретиков, применение которых может способствовать развитию гипокалиемии. Следует подчеркнуть, что болезнь Кона не всегда протекает на фоне сниженного уровня калия, и наличие нормального содержания калия не является основанием для исключения диагноза. При наличии гипокалиемии следует проверить уровень калия в моче. Исследование проводят через 3-4 дня после отмены мочегонных препаратов. Уровень калия в моче более 30 ммоль/сут при уровне натрия более 100 мг/сут свидетельствует о возможном первичном гиперальдостеронизме. Если имеются клинические признаки болезни Кона, а уровень калия в пределах нормы следует провести провокационные пробы и, прежде всего, солевую нагрузку, которая считается лучшим провокационным тестом при этом заболевании. Предложены 2 варианта проведения солевой нагрузки: 3 дня в течение 4 часов вводят 2 л 0,9% раствора хлорида натрия или прием натрия хлорида внутрь по 10-12 г поваренной соли в течение 5-7 дней. До и после этого проводят исследование калия в плазме и суточной моче, а также экскрецию натрия и альдостерона. Подтверждением диагноза первичного альдостеронизма является гипокалиемия (менее 3,0 ммоль/л) на фоне повышенного содержания калия (более 30 ммоль/л/сут) и альдостерона (более 14,0 мкг/сут) после нагрузки солью. Уровень натрия в моче более 250 ммоль/л является свидетельством правильно выполенной пробы. Подтвердить диагноз позволяет выявление повышенного содержания альдостерона в крови и суточной моче в сочетании со сниженной активностью ренина плазмы. Выраженное снижение активности ренина связано с уменьшением секреции ренина в результате увеличения объема циркулирующей плазмы. Характерно отсутствие повышения активности ренина плазмы после приема солуретиков, отмечаемое в норме.
Установить диагноз первичного альдостеронизма можно посредством пробы с каптоприлом. Известно, что блокируя образование ангиотензина II, ингибиторы АПФ подавляют секрецию альдостерона и повышают активность ренина плазмы. При болезни Кона подавление образования альдостерона не наблюдается. Поэтому проба с каптоприлом используется для проведения дифференциального диагноза первичного и вторичного альдостеронизма. При проведении пробы больному назначают каптоприл из расчета 1 мг на 1 кг массы тела и анализируют уровень альдостерона и ренина до и через 1,5 часа после приема препарата. Свидетельством первичного альдостеронизма является соотношение альдостерон/ренин более 30. При эссенциальной гипертензии каптоприл способствует снижению этого показателя.
С целью уточнения диагноза можно использовать и пробу со спиронолактоном (верошпироном). Тест проводят на фоне диеты, богатой солью (не менее 6 г/сут), назначая препарат в дозе 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. Пробу расценивают как положительную при повышении уровня калия в крови на 1 ммоль/л на 4-й день назначения препарата.
При исследовании мочи отмечается стойкая щелочная реакция в результате увеличенной экскреции ионов водорода. При длительной гипокалиемии в результате поражения почек (калийпеническая нефропатия с поражением проксимальных канальцев и нефросклерозом), наблюдается устойчивая гипоизостенурия и мочевой синдром.
При подозрении на первичный гиперальдостеронизм проводят инструментальное обследование, целью которого является определение характера поражения — опухоль или диффузная гиперплазия. Наиболее информативными методами являются компьютерная томография и ЯМР- томография.
Если обобщить приведенные данные, то следует отметить, что диагностика первичного гиперальдостеронизма включает несколько этапов:
1.  Выявление клинических признаков избыточного образования альдостерона:
наличие характерных для гипокалиемии жалоб и ЭКГ-признаков, артериальная гипертензия, щелочная реакция мочи и снижение удельного веса мочи, наличие гипокалиемии в крови, некоррегируемой приемом препаратов калия.
2.   Доказательства наличия первичного гиперальдостеронизма:
увеличение экскреции калия, низкая активность ренина на фоне
высокого уровня альдостерона, положительная проба с солевой нагрузкой и каптоприлом.
3.  Уточнение причины первичного альдостеронизма с использованием ортостатической пробы, исследование уровня альдостерона в крови, оттекающей от надпочечников.

Дексаметазонподавляемый альдостеронизм представляет собой наследственное заболевание с аутосомнодоминантным типом наследования, при котором проявления гиперальдостеронизма исчезают при назначении глюкокортикоидов даже в небольших дозах (например, дексаметазон 0,5 мг 4 раза в сутки).

Адреногенитальные синдромы или врожденные гиперплазии надпочечников — заболевания, обусловленные несостоятельностью ферментного обеспечения (дефицит 11β- или 17α-гидралазы), при которых происходит накопление активных промежуточных продуктов мине- ралокортикоидного синтеза. Клинические проявления наряду с развитием артериальной гипертензии включают изменения половых органов как в сторону макрогенитосомии, так и в сторону задержки развития половых органов и вторичных половых признаков.

Оглавление

Спонсоры сайта

Реклама

Карта сайта: