_10_3_1_ Синдром и болезнь Иценко-Кушинга

Оглавление

Распространенность синдрома и болезни Иценко-Кушинга в общей популяции составляет 0,1%, при этом среди них преобладают пациенты с болезнью — 80%. Чаще болеют женщины (соотношение мужчин к женщинам составляет 1:4). Заболевание, как правило, манифестирует в периоды гормональной перестройки: у девушек в период полового созревания, у беременных, после родов или абортов, при климаксе.
Оба эти состояния характеризуются гиперкортицизмом — избыточной продукцией корковым веществом надпочечников глюко- и, в меньшей степени, минералокортикоидов.
Принципиальным различием между синдромом и болезнью Иценко-Кушинга является отличие локализации первичного поражения. При болезни Иценко-Кушинга наблюдается первичное поражение гипофиза или гипоталамуса, с избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) или (реже) кортикотропинрилизинг-гормона, что обуславливает развитие вторичной двусторонней диффузной гиперплазии коркового вещества надпочечников с повышением образования кортизола. В большинстве случаев болезнь Иценко-Кушинга связана с доброкачественной аденомой гипофиза, часто микроскопических размеров. Редко причиной развития этой болезни являются эктопические злокачественные опухоли, продуцирующие АКТГ или АКТГ-подобные пептиды, локализующиеся в бронхах, вилочковой железе, поджелудочной или предстательной железах и пр.
Развитие синдрома Иценко-Кушинга связано с кортизолсекретирующей опухолью (аденома или аденокарцинома) одного из надпочечников (при первичном синдроме Иценко-Кушинга) или длительным лечением глюкокортикоидами (экзогенный синдром).
Патогенез АГ при этой форме вторичной гипертензии окончательно не установлен. Предполагается, что повышение АД обусловлено: 1) гиперпродукцией кортизола с активацией ЦНС; 2)повышением чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию норадреналина и других вазопрессорных агентов; 3) задержкой почками натрия и воды с увеличением ОЦП, так как гиперкотризолемия, как правило, сочетается с избыточным образованием минералокортикоидов; 4) избыточным образованием ангиотензина II.
Клинические проявления при синдроме и болезни Иценко-Кушинга подобны и обусловлены изменениями гормонального спектра крови. Характерно ожирение, лунообразное лицо, мышечная слабость и атрофия мышц, багровые полосы, чаще внизу живота, гипертрихоз, гирсутизм. Артериальная гипертензия при гиперкортицизме, как правило, не достигает высоких цифр, носит систоло-диастолический характер, протекает без кризов и имеет относительно доброкачественное течение. Но при несвоевременном выявлении и отсутствии лечения она может приводить к сосудистым осложнениям и смерти.
При лабораторном исследовании выявляются полицитемия, лейкоцитоз, снижение толерантности к глюкозе, умеренная гипокалиемия.
Диагноз подтверждается определением экскреции 17-оксикетостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-кс) с мочой за сутки. При повышенной экскреции переходят к следующему этапу диагностики: определение уровня АКТГ в крови и дексаметазоновой пробе.
Тест с дексаметазоном проводится следующим образом. Вечером (от 23 до 24 часов) больной принимает 1 мг дексаметазона. Забор крови для определения уровня кортизола производят на следующее утро в 8 часов. За норму принимается снижение кортизола ниже 5 мкг/дл. Если у больного снижение содержания кортизола не наблюдается, проба расценивается как положительная и необходимо дальнейшее дообследование. Возможно определение кортизола в моче, при этом содержание показателя, превышающее 100 мкг/сут, свидетельствует о его избыточно образовании. Проба с дексаметазоном имеет высокую чувствительность и рассматривается как наиболее точный метод диагностики, однако, имеющий недостаточную специфичность (70-80%). Ложноположительны результаты наблюдаются при стрессе, беременности, алкоголизме.
Проба с дексаметазоном позволит не только доказать генез артериальной гипертензии, но и провести дифференцированную диагностику между синдромом и болезнью Иценко-Кушинга, что в дальнейшем облегчит уточнение локализации процесса. При этой болезни отмечаете наряду с повышением уровня кортизола повышение АКТГ в базальных условиях и подавление его секреции после приема 1 мг дексаметазона. Параллельно отмечается снижение содержания 17-ОКС в крови и мочи При синдроме Иценко-Кушинга по механизму обратной связи повышение образования кортизола приводит к подавлению синтеза АКТГ и снижению его уровня в крови, а прием дексаметазона не влияет на активность образования кортизола и его содержания в плазме крови. Определение только уровня кортизола имеет ограниченное дифференциальное диагностическое значение и не позволяет отличить болезнь от синдром
Учитывая наличие ложноположительных результатов «ночной» дексаметазоновой пробы, при ее положительном результате целесообразно проведение «низкодозового дексаметазонового теста» с двухдневным приемом дексаметазона в дозе 0,5 мг 4 раза в сутки. Если в результат 2-дневного приема препарата концентрация кортизола уменьшается на 50% и более, то вероятность гиперкортицизма чрезвычайно мала. В пользу синдрома Иценко-Кушинга говорит уровень кортизола в моче, превышающий 100 мкг/сут, а содержание 17-гидрокортикостероидов — более 2, мг/сут. Значительное повышенное содержание кортизола после пробы с дексаметазоном может свидетельствовать о злокачественном процессе в надпочечниках — карциноме.
После определения уровня АКТГ, для определения дальнейшей тактики обследования больных необходимо проведение еще одного дексаметазонового теста — пробы с высокой дозой дексаметазона (8 мг дексаметазона в сутки в течение 2 дней). До и после назначения дексаметазона определяют уровень кортизола, 17-гидрокортикостерона. Снижени уровня кортизола более чем на 90% и 17-гидрокортизона на 65% расценивается как положительная проба, подтверждающая наличие болезни Иценко-Кушинга.

Провести дифференциальную диагностику болезни и синдрома помогает и проба с кортикотропиносвобождающим гормоном, который вводят внутривенно в дозе 100 мг. При болезни Иценко-Кушинга наблюдается значительное повышение концентрации АКТГ и кортизола, а прэктопической локализации опухоли введение препарата существенно не влияет на уровень исследуемых показателей.
В стационарах, где есть соответствующее оборудование и квалифицированные специалисты, с целью подтверждения локализации процесса, проводят забор крови из каменистых синусов с последующим определением уровня АКТГ. Повышение показателя по сравнению с уровнем в периферической крови более, чем в 3 раза указывает на поражение гипофиза.
После уточнения первичности или вторичности гиперкортицизма необходимо провести дополнительные методы исследования, направленные на выявление локализации опухоли. При подозрении на опухоль гипофиза проводят лучевую диагностику. Диагностическая ценность рентгенодиагностики весьма ограничена и показано проведение компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонансного исследования области турецкого седла. При опухоли надпочечников скриннирующим методом может быть ультразвуковое исследование. Ценным методом является селективная артериография и флебография с раздельным забором проб крови из обеих надпочечниковых вен.
Высокоинформативным является проведение сцинтиграфии с 6β-131I- йодометил-19-нормохолестерином, обладая способностью избирательно накапливаться в кортизолпродуцирующих опухолях, данный изотоп позволяет выявлять опухоли, которые из-за малых размеров не видны при томографии.
Е.П. Свищенко и В.Н. Коваленко (2001) приведен алгоритм обследования больного с подозрением на гиперкортицизм, представленный на рис. 10.2.
Проведение комплекса обследования не только позволяет доказать генез артериальной гипертензии, но и уточнить локализацию процесса. В пользу первичного синдрома Иценко-Кушинга (наличие опухоли в надпочечниках) говорит высокий уровень кортизола в крови и моче, не изменяющийся при дексаметазоновой пробе; низкий уровень АКТГ и наличие опухоли или признаков гиперплазии надпочечников при инструментальном исследовании.
Для болезни Кушинга характерно высокое содержание кортизола в крови и моче, не изменяющееся при пробе с дексаметазоном в низкой дозе, но снижающееся при использовании высоких доз, нормальный или увеличенный уровень АКТГ, увеличивающийся при проведении пробы с кортикотропиносвобождающим гормоном, а также высокий уровень АКТГ в крови из нижнего, каменистого синуса.
При эктопической локализации опухоли наблюдается высокий уровень кортизола, не снижающийся при дексаметазоновой пробе, проводимой в низких или высоких дозах. Уровень АКТГ высокий и практически не меняется под влиянием введения кортикотропиносвобождающего гормона.

*КОГ — кортикотропиносвобождающий гормон

 

 

Алгоритм диагностики синдрома Кушинга

Рис. 10.2. Алгоритм диагностики синдрома Кушинга

Лечение артериальной гипертензии у больных с гиперкортицизмом, как при любой вторичной гипертензии, наиболее эффективно при устранении первопричины — удаление опухоли, продуцирующей АКТГ или кортизол, или гиперплазированных надпочечников. Абсолютным показанием к проведению оперативного лечения является наличие злокачественной опухоли. Объем операции зависит от характера и размеров опухоли, а также от наличия тотальной гиперплазии. При тотальной гиперплазии гипофиза или больших размерах аденомы выполняют тотальную гипофизэктомию, с последующей заместительной терапией глюкокортикоидами в течение 4-6 месяцев. Дополнительно может использоваться лучевая терапия.
Если процесс затрагивает надпочечники, то также возможны различные варианты оперативного вмешательства — удаление надпочечников при гиперплазии или опухоли при аденоме или аденокарциноме.
Наибольшую проблему составляет лечение больных с эктопической локализацией опухоли, уточнить месторасположение которой не всегда представляется возможным, в этом случае, а также при невозможности проведения оперативного лечения назначают медикаментозную терапию. Лекарственная терапия в первую очередь должна быть направлена на подавление синтеза кортизола. С этой целью назначают октреотид или сандостатин, кетоконазол (низорал), которые обладают способностью подавлять синтез кортизола в надпочечниках. Побочные эффекты терапии — токсическое действие на печень и надпочечники, вплоть до развития острой надпочечниковой недостаточности. Кроме того, показана положительная динамика под влиянием применения аминоглютемида (ориметен), метипапона и трилостана.

Коррекция артериального давления должна проводится сразу после установления диагноза, возможна и без оперативного лечения с использованием ИАПФ, сартанов и антагонистов альдостерона (верошпирон).

Оглавление

Карта сайта:

Серьезные отношения
Creampie