Категория | Публикации

Применение добутамина в клинической практике

добутаминДобутамин является катехоламином и относится к основным инотропным средствам наряду с дофамином, норадреналином, адреналином и левосименданом. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) инотропные средства показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия признаков венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров [1].
Поскольку основными показаниями к использованию инотропных средств являются тяжелая сердечная недостаточность и циркуляторный шок, на рис. 1 представляем классификацию шока.
Различают кардиогенный шок, причиной которого является сердечная недостаточность, и гиповолемический шок, причиной которого является абсолютная или относительная гиповолемия. Препараты группы катехоламинов могут применяться при различных видах шока. Прежде всего это касается кардиогенного шока и шока, связанного с относительной гиповолемией, в основе которого лежит вазодилатация при сепсисе, анафилаксии и нарушениях центральной регуляции сосудистого тонуса. В ряде случаев шок может иметь смешанную этиологию, и тогда применяют комбинированную терапию — восполнение объема циркулирующей крови с параллельным введением инотропных средств, прежде всего добутамина.

 

Характеристика препарата

Добутамин (dobutaminum) — это (4-[2-пара-Оксифенил)-1 -метилпропил]-3,4-диоксифенилэтиламин (гидрохлорид). По химической структуре добутамин сходен с дофамином, однако у него имеется крупный ароматический радикал при аминогруппе. В отличие от дофамина физиологические эффекты добутамина обусловлены его прямым действием на β- и α-адренорецепторы, а не повышением высвобождения норадреналина из симпатических окончаний и не влиянием на дофаминовые рецепторы. Вначале считали, что добутамин — это сравнительно избирательный β-адреностимулятор, однако теперь доказано, что механизмы его действия сложнее. У молекулы добутамина имеется хиральный центр, и поэтому существуют его оптические изомеры. Используемый в клинике препарат представляет собой рацемическую смесь из лево- и правовращающего изомеров [2]: l-добутамин — мощный α-адреностимулятор, способный вызвать резкое повышение артериального давления (АД) [3]; напротив, d-добутамин — мощный β-адреноблокатор, подавляющий реакцию на l-добутамин. Таким образом, конечная реакция на добутамин обусловлена влиянием обоих изомеров на β-адренорецепторы; d-добутамин примерно в 10 раз более активный p-адреностимулятор, чем l-добутамин, β-адреноблокирующей активностью, видимо, не обладает ни один из изомеров.

Фармакологические свойства. Применяемый в клинике добутамин — это рацемическая смесь, и поэтому его влияние на сердечно-сосудистую систему складывается из эффектов обоих изомеров. В отличие от изопреналина добутамин обладает более выраженным положительным инотропным, чем хронотропным действием. Причина этого неизвестна. Возможно, дело в том, что общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) под действием добутамина не изменяется; не исключено также, что в инотропном эффекте добутамина участвуют α-адренорецепторы. В дозах, оказывающих одинаковый инотропный эффект, добутамин меньше влияет на частоту разрядов синусового узла, чем изопреналин. На атриовентрикулярное и внутрижелудочковое проведение оба препарата действуют одинаково.
Инфузия животным добутамина со скоростью
2.5-15   мкг/кг/мин приводит к повышению сократимости миокарда и сердечного выброса. ОПСС меняется мало, видимо, из-за того, что обусловленное α1-адренорецепторами сужение сосудов компенсируется опосредованным β2-адренорецепторами расширением [4]. Т1/2 добутамина составляет примерно 2 мин. Основные пути метаболизма — конъюгация и превращение в З-О-метил- добутамин. Эффект развивается быстро, поэтому насыщающая доза не нужна, а постоянная концентрация достигается через 10 мин после начала инфузии. Для повышения сердечного выброса проводят инфузию со скоростью
2.5-10   мкг/кг/мин, хотя иногда требуется и большая скорость. В целом скорость и длительность инфузии индивидуальны и зависят от клинического состояния и параметров гемодинамики.
При скоростях инфузии меньше 10 мкг/кг/мин частота сердечных сокращений (ЧСС) возрастает незначительно. Инфузия добутамина на фоне β-адреноблокаторов не вызывает повышения сердечного выброса, но приводит к росту ОПСС. Это еще раз подтверждает, что добутамин оказывает некоторое стимулирующее влияние на сосудистые α-адренорецепторы [5].

 

 

 

 

Классификация шока
Рис. 1. Классификация шока.

 

Показания и применение. Добутамин применяют при острой сердечной недостаточности и
При кардиогенном шоке, возникающих при инфаркте миокарда или после операций на сердце, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Препарат повышает ударный объем и сердечный выброс, как правило, без выраженного увеличения ЧСС и существенных изменений АД и ОПСС (у некоторых больных возможен резкий подъем ЧСС и АД). В отличие от дофамина добутамин не вызывает расширения сосудов почек, однако в связи с усилением сердечного выброса он может улучшить перфузию почек и усилить диурез у больных с заболеваниями сердца. В связи с инотропным эффектом увеличивается коронарный кровоток. При ИБС по строгим показаниям применяют добутаминовую стресс-эхокардиографию [6]: вызванная добутамином повышенная нагрузка на миокард позволяет выявить нарушения сегментарной сократимости и резервные возможности миокарда пациента.
Способ введения и дозы. Вводят добутамин внутривенно, обычно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг/мин. При введении используют автоматические дозаторы — шприцы или насосы. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами щелочей. Вначале разводят 250 мг препарата в 10-20 мл растворителя, затем дополнительно разводят до необходимой концентрации 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. При применении препарата возможны тахикардия, повышение АД, желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения.
Побочные эффекты и взаимодействие с другими лекарственными средствами. У некоторых больных добутамин вызывает резкое повышение АД и ЧСС, требующее снижения скорости инфузии. Выроятность повышения АД больше у больных с артериальной гипертензией в анамнезе. Поскольку добутамин улучшает атриовентрикулярное проведение, при мерцательной аритмии он может привести к чрезмерному повышению частоты сокращения желудочков. Для профилактики этого осложнения назначают
препараты с отрицательным хронотропным эффектом, например дигоксин. Иногда добутамин вызывает желудочковые экстрасистолы. Как и другие инотропные средства, он может привести к некрозам миокарда и увеличению зоны инфаркта из-за повышения потребности миокарда в кислороде, однако, как правило, это наблюдается при использовании высоких доз препарата (более 10 мкг/кг/мин). Есть данные о развитии к нему устойчивости [7]. Препарат противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе. Некоторые ингаляционные анестетики (в том числе галотан и циклопропан) могут повышать чувствительность сердца к p-адренергическим эффектам добутамина. Возможно развитие тяжелых нарушений сердечного ритма. В этой связи следует избегать одновременного их применения.
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью по-разному отвечают на добутамин в зависимости от того, принимают они неселективный или селективный β-блокатор. Есть данные о том, что добутамин может противодействовать блокаде β-рецепторов, вызываемой метопрололом. Карведилол же, с другой стороны, в сочетании с малой дозой добутамина увеличивает сердечный выброс, а с большой дозой — оказывает вазопрессорный эффект [8].

 

Добутамин и другие катехоламины
Для понимания места добутамина среди других катехоламинов, применяемых в клинической практике представляем табл. 1, где указаны типы адренергических рецепторов, место их расположения и эффекты, наблюдающиеся при их стимуляции.
В табл. 2 показано влияние различных катехоламинов на разные адренорецепторы. В системе кровообращения стимуляция α1-рецепторов приводит к повышению тонуса сосудов, повышая АД, β1-рецепторов — к стимуляции сокращений миокарда и увеличению сердечного выброса, β2-ре- цепторов — к бронходилатирующему эффекту и расширению артериол, что опосредованно может изменять условия кровообращения в малом круге. В силу неодинакового влияния катехоламинов на разные адренорецепторы симпатической нервной системы они обладают различным гемодинамическим эффектом.
Норадреналин отличает наиболее выраженное вазотоническое действие. Это делает его незаменимым препаратом в ряде клинических ситуаций, протекающих с вазо- дилатацией, однако ограничивает его применение в других случаях, поскольку избыточное повышение преднагрузки и спазм почечных артериол относятся к числу побочных эффектов норадреналина. Адреналин вызывает сильный кардиотонический эффект и существенно повышает АД, однако его применение ограничено анафилактическими реакциями, возможностью развития тахикардии. Добутамин, обладающий умеренным вазопрессорным эффектом и сильным кардиотоническим действием, является препаратом выбора в кардиологии и кардиохирургии. Дофамин сравним с ним по своему кардиотоническому действию, однако может повышать давление в легочной артерии, что создает неблагоприятные условия для работы правого желудочка сердца.
Нами были выполнены исследования по сравнению добутамина и дофамина, применяемых в среднетерапевтических дозах. У пациентов, получавших дофамин, производили его замену на добутамин, который вводили с аналогичной скоростью. Согласно полученным данным, после смены препарата происходило значимое возрастание сердечного индекса, показателей насосной функции левого и правого желудочков сердца, снижение ОПСС и сопротивления сосудов малого круга кровообращения (рис. 2). Кроме того, отмечено улучшение показателей легочного газообмена, в частности снижение фракции внутрилегочного шунтирования (рис. 3).
В литературе всё возрастает число работ, рекомендующих ограничить сферу применения дофамина случаями, когда его назначают в “почечных” дозах — 1,5-2,5 мкг/кг/мин у пациентов с острой почечной недостаточностью в расчете на его влияние на дофаминергические рецепторы, расположенные в почках.
Гемодинамические эффекты дофамина и добутамина зависят от дозы. Вазопрессорный (α1-ергический эффект) проявляется в дозах, превышающих 5 мкг/кг/мин. Высокие дозы (более 10 мкг/кг/мин) обычно применяют при выраженной артериальной гипотензии. Однако при этом наблюдается выраженное повышение потребности миокарда

Таблица 1. Физиология адренергических рецепторов

Тип
рецептора

Локализация

Эффект
стимуляции

α

Артериолы

Вазоспазм

β1

Миокард

Положительное инотропное действие

 

Синоатриальный узел

Положительное

 

и проводящая система

хроно- и дромотропное действие

β2

Артериолы,бронхи

Вазодилатация и бронходилатация

DA1 дофаминергические

Почечные,

Вазодилатация

 

мезентериальные
артерии

 

DA2 дофаминергические

Симпатические

Уменьшение

 

нейроны

высвобождения
норадреналина

Таблица 2. Влияние катехоламинов на адренорецепторы

Катехоламин

α

α2

β1

β2

DA1

DA2

Дофамин
0-3 мкг/кг/мин

0

+

0

0

+++

+++

2-10 мкг/кг/мин

+

+

++

+

++

++

>10 мкг/кг/мин

++

++

++

+

+

+

Добутамин

++

0

+++

++

0

0

Адреналин

++ +

+++

++

+++

0

0

Норадреналин

+++

+++

++

+

0

0

 

Обозначения: +, ++, +++ — агонистическое действие слабое, среднее, сильное соответственно, 0 — агонистическое действие отсутствует.
в кислороде (за счет избыточного кардиотонического β1-ергического эффекта), с чем связывают описанные некоторыми исследователями случаи развития некрозов миокарда. Таким образом, в настоящее время используют комбинации различных препаратов, учитывая конкретную гемодинамическую ситуацию и свойства, присущие каждому из них. При этом терапевтическую дозу каждого из компонентов подбирают путем титрования по гемодинамическому эффекту.

 

 

Гемодинамический эффект при замене дофамина на добутамин
Рис. 2. Гемодинамический эффект при замене дофамина на добутамин. СИ — сердечный индекс, НКПЖ — насосный коэффициент правого желудочка (отношение индекса ударной работы правого желудочка к среднему давлению в правом предсердии), НКЛЖ — насосный коэффициент левого желудочка (отношение индекса ударной работы левого желудочка к среднему давлению в левом предсердии), ОЛС — общее легочное сопротивление, ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.

 

 

Влияние дофамина и добутамина на условия легочного газообмена

Рис. 3. Влияние дофамина и добутамина на условия легочного газообмена. D(A-a)02 — альвеолярно-артериальная разность по кислороду, Qs/Q, — фракция внутрилегочного шунтирования, Va/Q, — вентиляционно-перфузионное отношение.

 

 

Частота применения различных катехоламинов в раннем послеоперационном периоде.
Рис. 4. Частота применения различных катехоламинов в раннем послеоперационном периоде.

 

 

Частота применения различных катехоламинов при периоперационном инфаркте миокарда
Рис. 5. Частота применения различных катехоламинов при периоперационном инфаркте миокарда.

 

 

На рис. 4 показана статистика использования различных катехоламинов и их комбинаций у кардиохирургических больных в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН [9].
Монотерапия добутамином используется у 23,8%, нор- адреналином — у 15,3%, дофамином — у 6%, адреналином — у 8,2% пациентов. У 36,3% больных используют комбинацию добутамина с другими катехоламинами.
Если сравнить подходы к назначению катехоламинов при периоперационном инфаркте миокарда, то по нашим данным в последние годы наблюдается отчетливая тенденция к применению комбинации различных препаратов (рис. 5).
Кроме того, если в 1990-х годах частота изолированного использования добутамина составляла 7,1%, то в последние годы она возросла до 33%. За счет снижения частоты применения дофамина изолированное и сочетанное применение добутамина возросло до 86%. Таким образом, можно констатировать факт, что добутамин является основным катехоламином, используемым влечении сердечной недостаточности при периоперационном инфаркте миокарда.

Заключение

Добутамин относится к числу препаратов выбора при лечении острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Рациональные терапевтические дозы добутамина составляют от 2,5 до 10 мкг/кг/мин. Препарат может применяться в комбинации с другими катехоламинами: норадреналин, адреналин, дофамин. Дозы препаратов подбирают методом титрования с учетом особенностей их влияния на адренергические рецепторы и в зависимости от реакции пациента. По сравнению с добутамином дофамин в кардиотонических дозах оказывает менее благоприятный эффект на гемодинамику и газотранспортную функцию, что не исключает комбинированного их применения у пациентов с нарушением функции почек с ограничением дозы дофамина в пределах 1,5-2,5 мкг/кг/мин.

 

Список литературы
1. Кардиология: Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М., 2007. С. 987-1012.
2. Ruffolo R.R. Jr. et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1981. V. 219. P. 447.
3. Ruffolo R.R. Jr., Yaden E.L. //Eur. J. Pharmacol. 1983. V. 93. P. 117.
4. Ruffolo R.R. Jr. //Amer. J. Med. Sci. 1987. V. 294. P. 244.
5. Клиническая фармакология /Под ред. А.Г. Гилмана. М., 2006. С. 188-189.
6. Madu Е.С. et al. //Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. Р. 1065.
7. Unverferth D.A. et al. //Amer. J. Med. 1980. V. 69. P. 262.
8. Andersson B. et al. // Heart. 2003. V. 89. P. 621.
9. Еременко A.A. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде // Руководство по кардиоанестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой. М., 2005. С. 577-665.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения