Категория | Публикации

Эволюция национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН ВНОК/ОССН с 2006 по 2009 г. и их сравнительный анализ с международными рекомендациями ESC и АСС/АНА

Г.И. Сторожаков, Е.В. Резник

 

В настоящее время много внимания уделяется разработке и внедрению в клиническую практику рекомендаций по диагностике и тактике ведения пациентов с различными заболеваниями. Их цель — дать врачу “путеводную нить в море современных исследований” и тем самым улучшить диагностику и лечение заболеваний, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных.
В связи с важными достижениями последних лет, ведущими к снижению заболеваемости и смертности у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в 2008 г. была издана новая редакция Рекомендаций по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов (ESC) [6]. С учетом этих рекомендаций с целым рядом уточнений, дополнений, изменений, учитывающих особенности отечественной кардиологической школы, составлены Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ВНОК/ОССН) 2009 г. [3]. После этого было опубликовано обновление Рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АСС/АНА) [8, 9].
Цель данной статьи — проследить эволюцию представлений о диагностике и лечении ХСН за последние несколько лет, а также сравнить современные отечественные и международные рекомендации (ВНОК/ОССН, ESC, АСС/АНА), выявить и оценить имеющиеся в них различия и их влияние на лечение больных.

Эпидемиология, терминология, этиология, диагностика ХСН

Эпидемиологические данные о ХСН, приведенные в Национальных рекомендациях 2007 и 2009 годов, не отличаются друг от друга и основаны на результатах исследования ЭПОХА-О-ХСН [2,3]. В рекомендациях ESC оговаривается, что за последние годы появились новые данные по эпидемиологии ХСН. Из >900 млн. человек из 51 страны, которые представлены в ESC, по крайней мере у 15 млн. имеется ХСН и у такого же количества — бессимптомная дисфункция левого желудочка, т.е. у 4% населения можно говорить о наличии ХСН [6]. В РФ насчитывается 8,1 млн. больных с четкими признаками ХСН [2,3], т.е. распространенность этого заболевания в нашей стране с учетом численности населения значительно превышает таковую в европейских странах.
В разделе “Терминология” в Национальных рекомендациях третьего пересмотра акцентируется внимание на том, что сердечную недостаточность (СН) с “нормальной или почти нормальной” фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) более правильно называть не СН с сохраненной систолической функцией, а СН с сохраненной ФВ ЛЖ (предпочтение этому термину также отдает ESC) или диастолической СН. В Национальных рекомендациях 2009 г. в качестве критерия диагностики диастолической СН приводится ФВ ЛЖ >45-50%, а не >50%, как в 2007 г. Согласно ESC, о сохраненной систолической функции говорят при ФВЛЖ >40-50%{2, 3, 6].
В отечественных рекомендациях 2009 г. вводится понятие острой декомпенсации СН — “состояния, потребовавшего госпитализации вследствие нарастания одышки, отеков, гипотонии, тахикардии”, рекомендуется отличать это состояние от острой СН и “прогрессирования ХСН, которое можно лечить амбулаторно, увеличивая дозу принимаемого больным диуретика и ограничивая потребление жидкости” [3]. На наш взгляд, определение и указания по дифференциальной диагностике этих состояний несколько размыты и требуют доработки. В рекомендациях ESC тоже обращается внимание на то, что под “острой СН” некоторые клиницисты понимают тяжелую СН (жизнеугрожающий отек легких), другие под этим термином понимают деком- пенсированную, или недавно начавшуюся, или впервые выявленную СН. В этом документе рекомендуется не использовать термины “острая, выраженная и декомпенсирован- ная СН”, а предлагается различать на основании природы клинических проявлений впервые выявленную, преходящую (транзиторную) и хроническую СН. Транзиторная сердечная недостаточность представляет собой состояние, при котором клиника ХСН имеется в течение определенного периода времени. Примерами ее могут быть миокардит с практически полным выздоровлением, инфаркт миокарда, приведший к появлению клиники ХСН и необходимости назначения диуретиков в условиях отделения интенсивной терапии, ишемия, приведшая к появлению симптоматики ХСН, исчезающей после реваскуляризации [6].

 

Немедикаментозная терапия ХСН

В российских рекомендациях 2007 и 2009 годов в разделе о немедикаментозных методах лечения большое место отводится нутритивной поддержке у больных ХСН, при этом оговаривается, что уровень доказанности ее применения только С [2, 3]. Европейские рекомендации по питанию включают в себя лишь ограничение поваренной соли, жидкости, алкоголя [4-6]. В американских рекомендациях нутритивная поддержка больным со всеми стадиями ХСН (от А до С) не рекомендуется (степень (уровень) доказанности С, класс рекомендаций III) [7-9].
В последней версии Национальных рекомендаций в “Немедикаментозные методы лечения ХСН” добавлен раздел о применении пробиотиков. Отмечается, что селективная деконтаминация у пациентов с высокими ФК ХСН оказалась неэффективной и сопровождалась большим количеством побочных эффектов. Не совсем понятно, почему в сочетании с приемом пробиотиков селективная деконтаминация становится средством лечения больных ХСН. О применении пробиотиков у больных ХСН ни в рекомендациях ESC, ни в рекомендациях АСС/АНА не упоминается [4-9].
В последней версии Национальных рекомендаций в “Немедикаментозные методы лечения ХСН” добавлен раздел о методике тренировки дыхательных мышц, который не включен в международные рекомендации, и усиленной наружной контрпульсации — “дополнительном методе лечения пациентов с ХСН ФК И-Ill в период полной компенсации на оптимальной медикаментозной терапии (класс рекомендаций НЬ)”, который поданным исследования РЕЕСН и небольших пилотных работ “увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни” [3]. В европейских рекомендациях усиленная наружная контрпульсация не рассматривается, в американских — указывается, что этот метод активно изучается вдолгосрочных широкомасштабных исследованиях, и, пока результаты их не станут доступными, это вмешательство не может быть рекомендовано к применению у больных ХСН. Кроме того, на стадии изучения находятся и пока не могут быть рекомендованы больным ХСН антагонисты рецепторов вазопрессина, интермиттирующая инфузия несиритида, пероральный прием ингибиторов фосфоди- эстеразы III, применение имплантируемого монитора гемодинамики и внутренних устройств, поддерживающих сердечную деятельность и снижающих внутрисосудистый объем, лечение ночных расстройств дыхания, назначение миокардиального фактора роста и трансплантация стволовых клеток [4-9].

 

Лекарственная терапия

Отечественные рекомендации выделяют три категории лекарственных препаратов для лечения ХСН: основные, дополнительные и вспомогательные средства. Основные средства — лекарственные препараты, эффект которых доказан (степень доказанности А). К ним Национальные рекомендации (ВНОК/ОССН) относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), блокаторы β-адренергических рецепторов (β-АБ), антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды и со-З-полиненасыщен- ные жирные кислоты ω-3 ПНЖК) [2, 3].
Дополнительные средства — лекарственные препараты, эффективность и/или безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В). К ним ВНОК/ОССН относят статины (только при ишемической болезни сердца), непрямые антикоагулянты (при мерцательной аритмии). Вспомогательные средства — лекарственные препараты, эффект и влияние которых на больных ХСН не доказаны (степень доказанности С). К этой категории относятся нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические средства, аспирин и другие дезагреганты, негликозидные инотропные стимуляторы. Подход к назначению дополнительных и вспомогательных лекарственных препаратов при эволюции Национальных рекомендаций в период с 2007 по 2009 г. существенно не изменился [2, 3, 12].
Комитет ESC по разработке рекомендаций рассматривает лекарственные препараты для лечения ХСН, не объединяя их в группы [4-6]. Рекомендации АСС/АНА классифицируют препараты, применяемые для лечения ХСН, на
4    группы: препараты для рутинного использования (диуретики, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС — ИАПФ, АРА, антагонисты альдостерона), β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды); препараты для применения у отдельных категорий больных (ресинхронизация работы сердца, физические тренировки) — изосорбида динитрат, гидралазин и их комбинация; препараты, находящиеся на стадии активного изучения (антагонисты рецепторов вазопрессина, несиритид); препараты, польза которых не доказана и, следовательно, не рекомендованные больным ХСН (гормоны, пищевые биодобавки, периодическое внутривенное назначение положительных инотропных препаратов). В рекомендациях АСС/АНА 2009 г. по сравнению с предыдущей версией принципиальных изменений в назначении препаратов для рутинного использования нет [7-9].

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Степени доказанности и классы рекомендаций для применения лекарственных препаратов разных групп у больных ХСН (по [11] с изменениями)

Группы лекрственных препаратов

ESC

АСС/АНА

степень
доказанности

класс
рекомендаций

степень
доказанности

класс
рекомендаций

ИАПФ

А

I

А

I

β-адреноблокаторы

А

I

А

I

Антагонисты альдостерона

В

I

В

I

при умеренно выраженной и тяжелой ХСН

 

 

 

 

АРА

 

 

 

 

при непереносимости ИАПФ

В

I

А

I

на фоне лечения ИАПФ

В

IIb

для снижения смертности

В

IIа

для снижения частоты госпитализаций

А

I

Дигоксин (при синусовом ритме)

А

IIа

В

IIа

Гидралазин-изосорбида динитрат

 

 

 

 

при непереносимости ИАПФ/АРА

В

IIа

С

IIЬ

на фоне лечения ИАПФ

В

IIа

 

В рекомендациях ВНОК/ОССН, ESC и АСС/АНА подчеркивается, что ИАПФ, как и |3-АБ, являются препаратами первой линии для лечения ХСН. Применению этих препаратов и европейские, и американские рекомендации присваивают степень доказанности А и I класс рекомендаций (таблица).
Рекомендации ВНОК/ОССН, как и в предыдущей версии, отмечают, что в России зарегистрировано 11 ИАПФ, имеющих в качестве показания ХСН. К ним относятся беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазоприл, эналаприл. Однако степень доказанности их эффективности при лечении ХСН различна. В первую очередь для профилактики и лечения ХСН могут быть рекомендованы
4 ИАПФ: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, хотя это не исключает возможности применения других представителей этого класса. Максимальная степень доказанности эффективности в лечении всех стадий ХСН у “классических” ИАПФ — каптоприла и энала- прила, которым следует отдавать предпочтение в терапии ХСН (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Лечебная эффективность фозиноприла и периндоприла при ХСН соответствует степени доказанности В, классу рекомендаций I.
АСС/АНА указывает в своих рекомендациях те же ИАПФ, что ВНОК/ОССН, кроме спираприла [7-9]. ESC ре
комендует использовать определенные ИАПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) в тех дозах, которые доказали влияние на смертность и частоту госпитализаций в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях [4-6].
В разделах “Побочные эффекты” и “Практические вопросы применения ИАПФ при ХСН” Национальных рекомендаций в 2009 г. по сравнению с 2007 г. кардинальных изменений нет [2, 3]. В европейских рекомендациях 2008 г. расширены противопоказания к назначению ИАПФ: помимо ангионевротического отека и двустороннего стеноза почечных артерий среди них указываются: уровень калия в крови выше 5 ммоль/л и креатинина выше 220 мкмоль/л (2,5 мг/дл). При этом, если проявления дисфункции почек наступают на фоне лечения ИАПФ, то приемлемым считается увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным или до 265 мкмоль/л (3 мг/дл). Если креатинин становится выше 265 мкмоль/л (3 мг/дл), но ниже 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), следует уменьшить дозу ИАПФ вдвое и тщательно следить за биохимическими показателями крови. При увеличении уровня креатинина до 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл) и выше необходимо немедленно отменить ИАПФ [6]. АСС/АНА при ухудшении функции почек рекомендуют снизить дозу назначенных диуретиков или примириться с легкой и умеренной азотемией для продолжения лечения ИАПФ [7-9]. Причем никаких указаний на необходимость замены препаратов на имеющие двойной путь выведения (фозиноприл, спираприл), которые даются в российских рекомендациях, у ESC и АСС/АНА нет [4-9].
АСС/АНА сводит противопоказания к назначению ИАПФ к развитию олигурии или ангионевротического отека при предшествующих попытках назначения ИАПФ. При этом указывается, что с осторожностью надо назначать ИАПФ при очень низком системном давлении (САД <80 мм рт. ст.), значительно повышенном уровне креатинина (>3 мг/дл), двустороннем стенозе почечных артерий или повышенном уровне калия крови (>5,5 ммоль/л). Лечение ИАПФ не следует начинать у больных с гипотонией, имеющих риск развития кардиогенного шока, до стабилизации состояния [7-9].
В российских рекомендациях отмечается, что сухой кашель (типичный побочный эффект всех ИАПФ) минимально выражен у фозиноприла (степень доказанности В), в международных рекомендациях этого замечания нет [4-9]. В рекомендациях АСС/АНА подчеркивается, что при развитии незначительного кашля у больных, принимающих ИАПФ, следует поощрять больных продолжать лечение ими. Отменять эти препараты можно только при упорном мучительном кашле, заменив на альтернативные (например, АРА) [7-9].

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

По сравнению с рекомендациями 2003 и 2007 годов в российских рекомендациях 2009 г. “повышен статус” АРА, т.е. среди основных средств для лечения ХСН они с шестого перешли на второе место (в рекомендациях ESC этого нет, АСС/АНА, как и в предыдущей версии, рассматривает АРА после ИАПФ в подразделе “Препараты, ингибирующие РААС”). Однако при этом тактика их назначения, по сути, не изменилась [2-9]. Они необходимы при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости ИАПФ. Однако рекомендации ESC приписывают назначению АРА при непереносимости ИАПФ степень доказанности В, а АСС/АНА — степень доказанности А (но и в тех, и в других это I класс рекомендаций) [4-9]. Различия в трактовке степени доказанности обусловлены тем, что комитет по рекомендациям ESC принимает в расчет то, что имеется только одно специальное исследование АРА у больных с непереносимостью ИАПФ — CHARM (Candesartan in patients with CHF and reduced LV systolic function intolerant to ACE inhibitors) — и, соответственно, только один исследованный препарат — кандесартан. Американские рекомендации, по-видимому, считают данные ретроспективных анализов о влиянии валсартана на больных, не леченных ИАПФ (ситуация, аналогичная той, что имеется у больных с непереносимостью ИАПФ), эквивалентными проспективным рандомизированным исследованиям. В целом это несоответствие большого влияния на лечение больных оказать не должно [11].
В российских рекомендациях отмечается, что снижение риска смерти на фоне лечения кандесартаном в исследовании CHARM было очень близко к показателям, полученным в исследовании SOLVD с “эталонным” ингибитором АПФ эналаприлом. Исходя из этого авторы постулируют, что кандесартан (степень доказанности А, класс рекомендаций I) и валсартан (степень доказанности В) не уступают ИАПФ и могут применяться для лечения ХСН “наравне с ними”. Указывается, что, согласно результатам когортных исследований и данным последних метаанализов, АРА имеют “значительное преимущество” над ИАПФ в лечении женщин, особенно при сочетании АГ и ХСН [2, 3].
В документах ESC таких указаний нет [4-6]. АСС/АНА отмечают, что ИАПФ остаются препаратами выбора для лечения ХСН, но в настоящее время АРА могут быть для них хорошей альтернативой [7-9].
Сложнее обстоит дело с назначением АРА больным, у которых сохраняются клинические проявления ХСН, несмотря на лечение ИАПФ и β-АБ.
ESC считает, что при этом показано добавление к терапии АРА (однако АРА противопоказаны при одновременном назначении ИАПФ и антагонистов альдостерона) [6]. АСС/АНА больше склоняются к мнению, что комбинация ИАПФ и АРА неэффективна: не улучшает прогноз, но увеличивает вероятность развития побочных эффектов. АСС/АНА подчеркивают, что до получения дополнительной информации рутинно рекомендовать комбинацию трех ингибиторов РААС (ИАПФ, АРА, антагонистов альдостерона) нельзя [7-9].
Национальные рекомендации отмечают, что тройная комбинация ИАПФ, АРА и β-АБ может приводить к чрезмерному снижению АД и реактивации нейрогуморальных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ (АРА) + + р-АБ в качестве третьего нейрогуморального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона, а не АРА (ИАПФ) [2, 3].

Блокаторы β-адренергических рецепторов

И ВНОК/ОССН, и ESC, и АСС/АНА рекомендуют назначать р-АБ, как и ИАПФ, для лечения всех больных (II—IV ФК NYHA) со стабильной легкой, умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии и снижением ФВ ЛЖ, на фоне стандартного лечения, включающего диуретики и ИАПФ, за исключением тех больных, которым β-АБ противопоказаны (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Все источники рекомендуют применять для лечения больных ХСН один из трех (3-АБ, доказавших свою эффективность в крупных рандомизированных исследованиях: бисопролол или метопролола сукцинат замедленного высвобождения (SR/XL), которые селективно блокируют β1-адренорецепторы, или карведилол, который блокирует α1-, β1, β2-адренорецепторы и имеет свойства антиоксиданта и антипролиферативного средства (степень доказанности А, класс рекомендаций I) [2-9]. Как и в предыдущей версии рекомендаций (в отличие от проекта этих рекомендаций 2006 г.), ВНОК/ОССН подчеркивают, что применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А) [1-3].
Авторы рекомендаций ESC и АСС/АНА обращают внимание, что не проводилось исследований, рассматривающих вопрос, является ли благоприятное влияние карведилола на выживаемость большим, чем влияние метопролола сукцината, при использовании обоих препаратов в целевых дозах. То есть преимущество какого-либо одного из предлагаемых трех β-АБ в настоящее время не доказано [4-9]. Авторы российских рекомендаций отмечают, что препаратом выбора при нетяжелом хроническом бронхите у больных ХСН является бисопролол (степень доказанности С), а при сахарном диабете 2-го типа — карведилол, который в отличие от других β-АБ улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А) [2, 3].
Кроме вышеперечисленных трех β-АБ, ESC рекомендует для лечения больных ХСН небиволол (степень доказанности А, класс рекомендаций I). Рекомендации АСС/АНА не включают небиволол в список препаратов, рекомендуемых для лечения ХСН. В Национальных рекомендациях 2009 г. подчеркивается, что небиволол не показал способности снижать общую смертность у больных ХСН, хотя у пожилых (старше 70 лет) больных он уменьшает заболеваемость, число повторных госпитализаций, риск внезапной смерти (степень доказанности В) [2-9].
Существенных изменений по противопоказаниям к назначению, особенностям начала терапии, дозировкам, побочным эффектам, связанных с лечением препаратами этой группы, в рассматриваемых рекомендациях по сравнению с их предыдущими версиями нет [12].

Антагонисты альдостерона

Назначению антагонистов альдостерона (малых доз спиронолактона, эплеренона) рекомендации ESC и АСС/АНА предписывают степень доказанности В, класс рекомендаций I, российские рекомендации — степень доказанности А [2-9].
И ESC, и АСС/АНА рекомендуют назначать антагонисты альдостерона в дополнение к ИАПФ, р-АБ и диуретикам при выраженной ХСН (III—IV NYHA) для снижения заболеваемости и смертности. Все рекомендации отмечают, что благоприятные эффекты антагонистов альдостерона были доказаны у больных ХСН (независимо от ее этиологии) III—IV ФК, поэтому в настоящее время нельзя строго рекомендовать назначение этих препаратов больным ХСН І-ll ФК [2-9].
Кроме того, ESC рекомендует назначать антагонисты альдостерона в дополнение к ингибиторам АПФ и р-АБ больным после перенесенного ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ <40%) и проявлениями сердечной недостаточности (или сахарным диабетом) для снижения заболеваемости и смертности (степень доказанности В, класс рекомендаций I) [4-6]. Однако американские и российские рекомендации подчеркивают, что недостаточно данных для строгих рекомендаций в пользу назначения антагонистов альдостерона больным с “легкой или умеренно выраженной” ХСН даже после перенесенного инфаркта миокарда и при снижении систолической функции ЛЖ. ВНОК и ОССН также отмечают, что назначение малых доз спиронолактона больным ХСН II ФК, даже перенесшим инфаркт миокарда, пока не может быть строго рекомендовано и “остается на усмотрение врача” [2, 3, 7-9].
Кроме того, американские рекомендации подчеркивают, что, так как эффективность и безопасность лечения антагонистами альдостерона не была показана без применения петлевых диуретиков, в настоящее время назначение их нельзя рекомендовать больным с ХСН без соответствующей диуретической терапии. Более того, АСС/АНА рекомендуют инструктировать больных о необходимости отмены антагонистов альдостерона во время перерывов в приеме петлевых диуретиков [7-9].
Российские Национальные рекомендации четко разграничивают две фазы лечения больных ХСН спиронолак- тоном. При декомпенсации ХСН он рекомендуется как ка- лийсберегающий диуретик в высоких дозах (100-300 мг однократно или в два приема утром и в обед в течение 1 -3 нед) на фоне тиазидных или петлевых диуретиков до достижения компенсации. В период достижения компенсации (особенно у больных III—IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо, и можно не бояться сочетания его высоких доз с ИАПФ или АРА при достижении положительного диуреза [2, 3]. В дальнейшем рекомендуется длительное назначение малых доз (25-50 мг) спиронолактона дополнительно к ИАПФ и р-АБ [2-9].

Диуретики

Принципиальных разногласий по применению диуретиков в рекомендациях ESC, АСС/АНА и ВНОК/ОССН нет. Их следует назначать всем больным с признаками задержки жидкости. Применение диуретиков приводит к быстрому уменьшению выраженности одышки и увеличению переносимости нагрузок (степень доказанности А, класс рекомендаций I) [2-9].
В последней версии российских рекомендаций отдается предпочтение торасемиду, который в отличие от других диуретиков блокирует РААС, замедляет прогрессирование ХСН и улучшает прогноз. Он лучше всасывается в ЖКТ, и при его применении гораздо реже по сравнению с другими диуретиками развивается ранняя рефрактерность. Малым дозам торасемида наряду с гипотиазидом следует отдавать предпочтение при начале мочегонной терапии (застой у больных ХСН II ФК). Только при их недостаточной эффективности надо увеличивать дозу торасемида или переходить к назначению таких петлевых диуретиков, как фуросемид, этакриновая кислота и буметанид [2, 3]. Это согласуется с международными рекомендациями [4-9].
Диуретики всегда следует назначать с ингибиторами АПФ и p-адреноблокаторами при условии их хорошей переносимости (степень доказанности С, класс рекомендаций I). Степень доказанности С обусловлена тем, что контролируемых рандомизированных исследований для оценки влияния диуретиков на клинические проявления и выживаемость не проводилось и рекомендации основываются на мнении экспертов.
ESC, как и АСС/АНА, обращает внимание, что тиазидные диуретики менее эффективны при снижении СКФ <30 мл/мин, и не рекомендует использовать их в этой ситуации. Исключением является назначение их для усиления эффекта петлевых диуретиков [4-9].
Также ESC подчеркивает, что калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид и относительно высокие дозы — 50-100 мг — спиронолактона) следует использовать только при гипокалиемии, сохраняющейся, несмотря на лечение ИАПФ, или при тяжелой ХСН, несмотря на комбинацию ИАПФ и низких доз спиронолактона (степень доказанности С, класс I). Препараты калия в этой ситуации чаще всего неэффективны (степень доказанности С, класс III). Спиронолактон в меньших дозах (см. выше) как калийсберегающий препарат не рассматривается [4-6].
Отметим, что, как и ранее, Национальные рекомендации считают обязательным применение ацетазоламида (0,25 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней с 2-недельным перерывом) у больных с ХСН и легочной патологией (степень доказанности В). Кроме того, в них отмечается, что в РФ так и не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков — метазолон, который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам [2, 3].

Сердечные гликозиды

ESC присваивает применению дигоксина у больных с ХСН вследствие систолической дисфункции ЛЖ и синусовым ритмом степень доказанности А, тогда как АСС/АНА — степень В. И ESC, и АСС/АНА дают класс рекомендаций На. Причем следует отметить, что в предыдущей версии рекомендаций АСС/АНА 2001 г. сердечные гликозиды имели класс I. Различия по уровням доказанности легко объяснить. Имеются несколько метаанализов рандомизированных исследований относительно применения дигоксина, поддерживающих степень доказанности А, хотя, конечно, данные, использовавшиеся в них, главным образом исходят из исследования DIG. Возможно, комитет АСС/АНА не рассматривал некоторые метаанализы как более информативные по сравнению с единственным большим рандомизированным исследованием исходов, проведенным с этим препаратом [11].
Класс рекомендаций II означает, что нет единодушного мнения специалистов о применении и пользе какого-либо вида лечения. Имеются доказательства, что дигоксин улучшает симптомы и уменьшает риск декомпенсации и частоту госпитализаций. Имеющаяся несогласованность рекомендаций по дигоксину связана с различной степенью доказанности (А или В) и вряд ли повлияет на лечение больных [11].
При наличии мерцания предсердий, согласно рекомендациям ESC, сердечные гликозиды показаны при ХСН любой степени выраженности при наличии или отсутствии левожелудочковой сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды замедляют желудочковый ритм, что улучшает работу сердца и уменьшает выраженность симптомов (степень доказанности В, класс рекомендаций I). Однако комбинация сердечных гликозидов и (3-адреноблокаторов эф
фективнее для больных с мерцанием предсердий, чем любой из этих препаратов по отдельности (степень доказанности В, класс рекомендаций Па) [4-6].
АСС/АНА подчеркивают, что, хотя дигоксин рутинно назначается больным с ХСН и хронической фибрилляцией предсердий, β-АБ обычно более эффективны для контроля ЧСС при их назначении совместно с дигоксином, особенно при нагрузке. Так как β-АБ улучшают выживаемость и могут быть эффективны для контроля ЧСС при изолированном назначении, АСС/АНА рекомендуют рассматривать дигоксин у этих больных лишь как дополнительный препарат для контроля ЧСС [7-9].
Национальные рекомендации относят дигоксин при мерцательной аритмии к средствам "первой линии”, а при синусовом ритме считают его лишь пятым препаратом после ИАПФ, p-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона и мочегонных. В 2009 г. ВНОК/ОССН акцентируют внимание на том, что применение низких доз дигоксина (0,125-0,25 мг/сут) позволяет достоверно снижать риск смерти больных с ХСН и синусовым ритмом на 6% и риск обострений ХСН на 30%, что делает отказ от применения этого препарата в лечении ХСН совершенно необоснованным. Применение лантозида С и строфантина К у больных с ХСН нецелесообразно и должно быть ограничено [2, 3].
Национальные рекомендации акцентируют внимание на том, что мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 375 мг/сут), однако это чревато развитием интоксикации и негативным влиянием на прогноз (степень доказанности А). Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах (до 0,25 мг, для больных с массой тела выше 85 кг — до 0,375 мг), в которых он действует преимущественно как нейрогуморальный модулятор и оказывает слабое положительное инотропное действие [2,3]. ESC констатирует, что можно начинать лечение с дозы 0,25 мг 2 раза в день в течение 2 дней. Перед началом лечения всегда следует измерять уровень калия в плазме и состояние функции почек. При почечной недостаточности должна быть пропорционально уменьшена суточная доза дигоксина [4-6].
Национальные рекомендации, как и АСС/АНА, отмечают, что применение дигоксина требует особой осторожности у больных с коронарной патологией и стенокардией, и советуют при этом сочетать дигоксин с р-АБ [2, 3, 7-9].

 

ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК)

Как упомянуто выше, в 2009 г. ВНОК/ОССН к основным препаратам для лечения ХСН добавили ω-3 ПНЖК, которые в прошлой версии рекомендаций не упоминались. Они рекомендуются “всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации” [2, 3].
Действительно, среди больных, включенных в итальянское рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование GISSI-HF, от всех причин погибло 955 пациентов (27%), получавших ω-3 ПНЖК, и 1014 (29%) в группе плацебо (относительное снижение риска составило 9%, р = 0,041). В общей сложности 1981 пациент (57%) в группе ПНЖК и 2053 пациента (59%) в группе плацебо либо умерли, либо были госпитализированы по сердечно-сосудистым причинам (относительное снижение риска составило 8%, р = 0,009). В абсолютных величинах это означает, что необходимо пролечить 56 пациентов в течение 3,9 года, чтобы предотвратить одну смерть, или 44 пациента для предотвращения либо смерти, либо госпитализации с сердечно-сосудистой причиной. При анализе около 5000 пациентов, полностью следующих протоколу, относительный риск смерти снижался на 14% (р = 0,004) [13,14].
Однако несмотря на результаты указанного исследования, в рекомендации ESC и АСС/АНА ω-3 ПНЖК не включены [4-9].

Заключение

Сравнительный анализ рекомендаций ВНОК/ОССН, ESC, АСС/АНА по лекарственной терапии больных ХСН выявил ряд различий. В большинстве случаев они не приводят к существенным разногласиям в практической деятельности и связаны с неоднозначностью данных крупных исследований и сложностью их интерпретации. В связи с этим McMurray задает вопрос: “Почему мы нуждаемся в нескольких рекомендациях, когда, может быть, достаточно одних?” [11]. Такой вопрос вполне логичен. Возможно, в дальнейшем появится возможность совместной разработки универсальной версии рекомендаций, удовлетворяющей требованиям как зарубежных, так и отечественных кардиологов и исследователей.

Список литературы
1. Агеев Ф.Т. и др. // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7. № 2. С. 52.
2. Мареев В.Ю. и др. // Сердечная недостаточность. 2007. Т. 8. № 1.С. 4.
3. Мареев В.Ю. и др. // Сердечная недостаточность. 2009. Т. 10. № 2. С. 64.
4. Krum Н. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2472.
5. Swedberg К. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 1115.
6. Dickstein K. et al. // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 2388.
7. Hunt S.A. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2005. V. 46. P. e1.
8. Hunt S.A. etal. //Circulation. 2009. V. 119. P. e391.
9. Jessup M. et al. // Circulation. 2009. 119. P. 1977.
10.  Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003) // Сердечная недостаточность. 2003. Т. 4. № 6. С. 276.
11.  McMurray J., Swedberg К. //Eur. Heart J. 2006. V. 27. P. 1773.
12.  Сторожаков Г.И. и др. Сравнительный анализ рекомендаций по лечению ХСН ВНОК/ОССН, АСС/АНА, ESC (2005 и 2006 гг.) // Основные направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью: Рук. для врачей-терапевтов, врачей общей практики / Под ред. Сторожакова Г.И., Гендлина Г.Е. М., 2008. С. 36-64.
13.  Gissi-HF Investigators, Tavazzi L. et al. // Lancet. 2008. V. 372. № 9645. P. 1231.
14.  Эффекты Ш-3 ПНЖК у пациентов с симптоматической хронической сердечной недостаточностью: Результаты испытания GISSI-HF / Пер. Ваулиным Н.А. авторского резюме доклада на Конгрессе Европейского кардиологического общества 2008.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения