Категория | Публикации

Современные аспекты выбора тактики лечения ишемической болезни сердца

Методы интервенционной кардиологии постоянно совершенствуются и занимают всё более важное место в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако, учитывая высокую стоимость и наличие возможных осложнений хирургических процедур, одним из вопросов остается оправданность их раннего применения у пациентов со стабильной стенокардией (СС).

Первые отчетливые сомнения в целесообразности раннего применения чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) у больных с СС появились в 2007 г., после опубликования результатов крупного многоцентрового рандомизированного исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation). В данном исследовании ЧКР в качестве терапии первого выбора у пациентов с СС не показала преимуществ перед оптимальным консервативным лечением (сочетание медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни). С 1999 по 2004 г. в исследование вошли 2287 пациентов с объективно доказанным наличием миокардиальной ишемии и ИБС. 1149 подверглись ЧКР в сочетании с медикаментозной терапией, 1138 получали “интенсивное” консервативное лечение. За 5 лет исследования возникло 211 первичных событий в группе ЧКР и 202 в группе консервативного лечения. 4-6-летний кумулятивный уровень первичных событий составил 19,0% в группе ЧКР и 18,5% в группе медикаментозного лечения. Достоверных различий между группами в показателях смертности, частоты развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта и количестве госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома выявлено не было. Таким образом, сделан вывод о том, что ЧКР в качестве терапии первого выбора у пациентов с СС не имеет преимуществ перед оптимальным консервативным лечением.
В 2009 г. опубликованы первые результаты крупного рандомизированного многоцентрового исследования BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
Материал подготовлен к.м.н. О.А. Трониной (ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 РГМУ им. Н.И. Пирогова) по статьям Boden W.E. et al. Design and rationale of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial Veterans Affairs Cooperative Studies Program no. 424 (Amer. Heart J. 2006. V. 151. P. 1173-1179) и BARI 2D Study Group, Frye R. L. et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease (N. Engl. J. Med. 2009.
V. 360. P. 2503-2515).
2 Diabetes). В исследование были включены 2368 пациентов с доказанным сочетанием сахарного диабета (СД) 2-го типа и ИБС. Дизайн исследования был разработан с целью ответа на два вопроса:
— имеет ли тактика ранней ЧКР в сочетании с медикаментозной терапией преимущества перед тактикой изолированной оптимальной медикаментозной терапии, когда ЧКР присоединяется только при дестабилизации и усугублении симптоматики;
— имеет ли увеличение количества инсулина (посредством назначения такового или назначения препаратов, усиливающих выработку инсулина) преимущества по сравнению с препаратами, снижающими резистентность к инсулину. Целевым являлся уровень гликированного гемоглобина (НbА1) менее 7,0%.
По результатам 5-летнего наблюдения исследователи не выявили достоверных различий в выживаемости как между группами с различной тактикой терапии ИБС, так и между группами с различной тактикой терапии нарушений углеводного обмена. Ранняя ЧКР также не имела преимуществ по числу крупных сердечно-сосудистых событий (смертность общая и от ИМ). Интересно, что при проведении анализа в подгруппах аортокоронарное шунтирование (АКШ) имело преимущество перед медикаментозной терапией по показателю смертность плюс крупные сер- дечно-сосудистые события (22,4 против 30,5%, р = 0,01). Это согласуется с результатами исследования BARI, в котором в 1996 г. сравнивалось использование баллонной ангиопластики и АКШ. Авторы отмечают, что подобное сравнение не являлось целью исследования BARI 2D, однако указывают на важность того, что применение АКШ в данной работе снижало риск нефатального ИМ, чего ранее не было выявлено ни в одном исследовании.
Комментируя результаты исследования, необходимо подчеркнуть, что эффективность ЧКР сравнивалась с максимальной, “агрессивной” медикаментозной стратегией — у всех пациентов в исследовании дозы препаратов титровались до достижения целевых значений НЬА1 (<7%), липопротеидов низкой плотности (<100 мг/дл) и АД (менее 130/80 мм рт. ст.). Пациенты получали консультации по формированию правильного образа жизни (отказ от курения, снижение веса и борьба с гиподинамией).

Т. Orchard и R.L. Frye, представившие результаты исследования на 69-й Научной сессии American Diabetes Association, указывают на несколько важных практических рекомендаций.



Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения