Категория | Публикации

Пути повышения эффективности лечения артериальной гипертонии у больных старше 55 лет в условиях амбулаторной практики

С.И. Дроздецкий*, Е.М. Каулина*, А.Н. Бритов**

Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2002, 1; 3, с. 31-36

*Медицинский институт Федеральной погранслужбы при Нижегородской государственной медакадемии. Нижний Новгород, Россия.
** Государственный научно-исследовательский центр профилактической медициныМинздрава России. Москва, Россия.

 

Введение

Высокая заболеваемость, инвалидизация и смертность от артериальной гипертонии (АГ) лиц старше 55 лет требуют поиска новых эффективных подходов к улучшению качества лечения данной группы больных в условиях городской поликлиники.

Цель

Изучить информированность и реальную практику врачей и пациентов городской поликлиники по вопросам диагностики, лечения и профилактики АГ. Рассмотреть степень приверженности к лечению и осведомленность пациентов старше 55 лет в вопросах о факторах риска (ФР), методах профилактики и терапии АГ.

Материалы и методы

До — и после образовательных семинаров для врачей и больных, был проведен опрос 10 врачей и 100 больных АГ по вопросам диагностики, профилактики и лечения АГ. Параллельно проанализированы 100 амбулаторных карт для оценки реальной практической деятельности врачей.

Результаты

После выполнения обучающих программ увеличились регистрация врачами ФР АГ в амбулаторных картах больных ангиопатий сетчатки с 71 % до 93% (р<0,05), протеинурии с 28% до 59% (р<0,05), и частота назначения современных антигипертензивных препаратов. Назначения диуретиков увеличились с 24% до 94% (р<0,05), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента — с 37% до 96% (р<0,05), бета-адреноблокаторов с 40% до 60% (р<0,05), антагонистов кальция с 1% до 10% (р<0,05). Регулярность приема антигипертензивных препаратов в группе пациентов возрасла с 39% до 98% (р<0,05). Уменьшилось количество пациентов, вносящих коррекцию в назначения врача с 50% до 1 % (р<0,05).

Заключение

Обучающие программы для пациентов и врачей повышают эффективность контроля АГ в амбулаторных условиях. При этом, увеличение степени приверженности больных к лечению следует считать одним из способов оптимизации многолетней терапии.

Высокие заболеваемость, инвалидизация и смертность от артериальной гипертонии (АГ) и ассоциированных с ней заболеваний требуют поиска новых подходов к повышению эффективности лечения больных АГ старше 55 лет.

С декабря 1999 г. по инициативе Всероссийского Научного общества кардиологов и Всероссийского Научного общества по изучению артериальной гипертонии в 14 региональных центрах России начата крупномасштабная научно-практическая программа "АРГУС" (оптимизация выявления, оценки и лечения АГ у больных старше 55 лет). Основная цель исследования — повышение информированности врачей общей практики о современных достижениях в области АГ у пожилых и улучшение качества медицинской помощи больным АГ старших возрастных групп. Результаты мероприятий по первичной и вторичной профилактике АГ зависят от интенсивности воздействия на популяцию и от восприимчивости населения к такому воздействию. Многие ошибки при выполнении многоцентровых лечебно-профилактических программ связаны с неправильным представлением о дисциплинированности больных, т.е. их готовности следовать предписаниям врача [1,2,5]. Краеугольный камень хорошей медицинской практики — общение врача и пациента [4]. Эффективное взаимодействие и общение в системе врач — пациент представляют собой центральное звено для достижения удовлетворенности врача и больного лечебным процессом, для клинической компетенции врача. Они оказывают решающее влияние на результаты проводимых вмешательств [3,4,6].

Материал и методы

В рамках программы "АРГУС" в Нижнем Новгороде изучались вопросы информированности, реальной практики в диагностике и лечении АГ у лиц старше 55 лет врачами амбулаторной практики. Проведен анонимный опрос 10 врачей (случайная выборка из списка врачей городской поликлиники). Использовался "Вопросник для оценки представлений врача об АГ у пациентов пожилого возраста", включающий 20 вопросов о диагностике и лечении АГ у пожилых. Параллельно проанализировано 100 амбулаторных карт (АК) для оценки реальной практики ведения больных АГ пожилого возраста. По десять АК (случайная выборка) от каждого врача-участника программы были отобраны из списка больных, посетивших поликлинику в течение месяца до начала исследования. Результаты регистрировались в анкете "Вопросник для оценки реальной практической деятельности врача", содержащей 42 вопроса. Врачи избранной группы участвовали в семинарах по вопросам диагностики и лечения АГ (по материалам Первого доклада экспертов Научного общества по изучению АГ, Всероссийского Научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям). Врачей индивидуально обеспечивали научной информационно-методической литературой. Через год анкетирование по аналогичным вопросникам повторили.

Дополнительно был проведен опрос 100 больных АГ старше 55 лет (случайная выборка из списка посетивших поликлинику за 1,5 месяца) по анкете "Оценка представлений пациентов об АГ" и адаптированному к избранной популяции протоколу "Программа обучения пациентов" ("Patient Education Project", NHLBI, Bethesda, USA). Среди больных распространялась программа обучения по вопросам профилактики и лечения АГ. Она включала тематические беседы, индивидуальное обеспечение пациентов методической литературой по АГ, выдачу образцов антигипертензивных препаратов, как способ улучшения приверженности к длительной терапии. Через год был проведен повторный опрос по аналогичным анкетам.

Результаты и обсуждение

В анкетировании приняли участие 10 врачей. Все участники — женщины в возрасте 40-49 лет — 6 человек, 30-39 лет — 2, моложе 30 лет и старше 60 лет по 1 человеку. Средний стаж работы врачей в поликлинике -11,2 года. Оказалось, что факторы риска (ФР) АГ в порядке их значимости и роли в развитии заболевания врачи распределили следующим образом — первое место — отягощенная наследственность, отметили 7 врачей, второе место — возраст — 4, третье место — стресс и ожирение — 3, на четвертое и пятое место были поставлены сахарный диабет и малоподвижный образ жизни (МОЖ) — 2, избыточное потребление соли и злоупотребление алкоголем заняли последние места — 1 врач. Указания на употребление алкоголя и курение были зарегистрированы лишь в 13% проанализированных АК. Данные об избыточной массе тела указаны в 15% АК. Индекс массы тела (ИМТ) подсчитан только у одного больного АГ. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболевании у больных АГ в анализированных АК собран только в 13% случаев, а данные об образе жизни и физической активности — лишь в 16% АК.

Результаты исследования показали, что в практической деятельности при лечении больных АГ пожилого возраста врачи пользуются всеми предложенными в анкете классификациями: классификацией Г.Ф. Ланга-А.Л. Мясникова — 8 респондентов, классификацией ВОЗ (1999) — 6, ВОЗ (1993) — 1. Однако, в практической деятельности из 100 АК в 70% была указана стадия АГ, а форма АГ — только в 6%. С критериями распределения пациентов по степени риска знакомы все опрошенные врачи, но в практической деятельности степень риска не указана ни в одной АК.

В качестве основной цели лечения АГ 9 из 10 опрошенных врачей указал и снижение уровня заболеваемости и летальности, предупреждение хронической почечной недостаточности (ХПН) — 6 врачей, снижение артериального давления (АД) — 5, регрессию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) — 4, улучшение качества жизни — 1 врач. Уровень АД был выделен всеми опрошенными врачами как наиболее значимый симптом для полного диагноза АГ. Поражение органов-мишеней (ПОМ), модифицируемые и немодифицируемые ФР, как диагностические критерии тяжести АГ, распределились следующим образом: ГЛЖ, изменения на глазном дне, семейный анамнез — отметили 9 врачей, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе — 7, цереброваскулярные нарушения в анамнезе — 6, возраст и курение — 5, протеинурия — 2, уровень креатинина в крови — 1 врач.

По результатам оценки практической деятельности врачей данные об исследовании глазного дна были указаны в 71% АК, ГЛЖ — в 65%, протеинурия — в 28%, данные о росте и весе — в 27%, сведения о наследственности — в 13%, курение — в 13%, употреблении алкоголя — в 9%, индекс массы тела — в 1 % АК. Это очевидно недостаточно для оценки суммарного риска у конкретного пациента с АГ. Уровень АД (в положении стоя) был указан в 34% АК, продолжительность АГ — в 90%. На вопрос анкеты "Кто принимает решение о необходимости лечения пациента?", врачи амбулаторной практики ответили "врач поликлиники" — 84%, "кардиолог поликлиники" — 32%, "сам пациент" — 15%, "врач стационара" — 6%. В решении вопроса о выборе препарата принимает участие врач поликлиники (66%), и сам пациент (44%). Это обязывает врача учитывать уровень доходов пациента.

Из предложенных антигипертензивных препаратов среди средств первого выбора 9 врачей указали диуретики и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), 7 — бета-адреноблокаторы, 5 врачей — антагонисты кальция. Согласно АК, реально бета-блокаторы были назначены только в 40%, ингибиторы АПФ — в 37%, диуретики — в 24%, тогда как адельфан — в 27%, клофелин — в 16%, а антагонисты кальция — лишь в 1 % АК.

По результатам проведенного опроса было установлено, что при назначении антигипертензивных препаратов все 10 врачей руководствовались представлениями о ФР и сопутствующих заболеваниях, финансовым аспектом — 9 врачей, рекомендациями, полученными больным в стационаре, и предпочтением пациента — 6, наличием препарата в льготном списке — 3, доступностью лекарственного препарата — 1 врач. Обоснованием для назначения конкретной фармакотерапии 8 опрошенных врачей считали только свои личный опыт. Международные рекомендации, данные контролируемых клинических исследований и региональные рекомендации отметили 6, 5 и 2 врача, соответственно.

При повторном, через год после проведения обучающих семинаров, анкетировании врачей по аналогичным вопросникам ответы изменились.

Все врачи стали пользоваться в практической деятельности современной классификацией ДАГ I, указание степени АГ в АК увеличилось до 100%, категории риска до 95%.

В качестве основных целей лечения АГ — снижение заболеваемости и летальности, а также регрессию ГЛЖ указали все опрошенные врачи, предупреждение ХПН — 9 врачей, снижение АД — 3, улучшение качества жизни — 1 врач. Как наиболее значимые данные для полного диагностического заключения уровень АД, ГЛЖ, протеинурию, изменения на глазном дне, ИБС и цереброваскулярные нарушения в анамнезе, концентрацию глюкозы и креатинина в крови отметили все 10 опрошенных врачей, семейный анамнез и курение — 9. По результатам практической деятельности данные о росте и весе больного были зарегистрированы в 100% АК, об употреблении алкоголя — в 99%, о курении — в 97%, результаты исследования глазного дна — в 93%, ИМТ — в 75%, сведения о наследственности — в 64% АК. ГЛЖ была указана в 60% случаев. Уровень АД в положении стоя зарегистрирован в 91% АК, продолжительность АГ в 96% (таблица 1). Изменились ответы врачей на вопрос "Кто принимает решение о необходимости лечения пациента?": "врач поликлиники" — ответили 10, "кардиолог" — 4, "врач стационара" -3, "сам пациент" — 2 врача.

Таблица 1. Значимость ФР АГ и ассоциированных с ней нарушений и частота их регистрации у пациентов АГ старше 55 лет в амбулаторной практике при первичном и повторном анкетировании (мнение врачей и реальная практика)

факторы риска АГ первичный опрос повторный опрос
Мнение врачей * (из 10 опрошенных) Реальная практика (100 АК) мнение врачей * (из 10 опрошенных) реальная практика (100 АК)
абс % абс % абс % р абс % р
уровень АД 10 100 100 100 10 100 >0,05 100 100 > 0,001
ГЛЖ 9 90 65 65 10 100 >0,05 60 60 > 0,001
изменения глазного дна 9 90 71 71 10 100 >0,05 93 93 < 0,001
протеинурия 2 20 28 28 10 100 <0,05 59 59 > 0,001
курение 5 5 13 13 9 90 >0,05 97 97 < 0,001

Примечание: * — допускалось более одного ответа

 

Из классов антигипертензивных препаратов, предложенных в качестве средств первого выбора, всеми врачами после обучения были указаны диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Увеличилась доля назначения этих препаратов в АК: ингибиторы АПФ назначены в 96% АК, диуретики в 94%, бета-блокаторы — 60%, антагонисты кальция — в 10% АК. Частота назначения адельфана в АК уменьшилась до 10%, клофелина — до 3% (таблица 2).

Таблица 2. Частота назначения антигипертензивных препаратов у пациентов АГ старше 55 лет в амбулаторной практике при динамическом наблюдении (мнение врачей и реальная практика)

препараты для лечения АГ первичный опрос повторный опрос
Мнение врачей * (из 10 опрошенных) Реальная практика (100 АК) мнение врачей * (из 10 опрошенных) реальная практика (100 АК)
абс % абс % абс % р абс % р
диуретики 9 90 24 24 10 100 >0,05 94 94 < 0,001
ингибиторы АПФ 9 90 37 37 10 100 >0,05 96 96 < 0,001
адреноблокаторы 7 70 40 40 10 100 >0,05 60 60 < 0,001
антагонисты кальция 5 50 1 1 10 100 <0,05 10 10 < 0,001
адельфан 0 0 27 27 0 0 >0,05 10 10 < 0,001
клофелин 0 0 16 16 0 0 >0,05 3 3 > 0,001

Примечание: * — допускалось более одного ответа

 

По результатам повторного анкетирования было установлено, что при назначении антигипертензивной терапии все опрошенные врачи руководствуются спектром ФР, ассоциированными нарушениями и рекомендациями, полученными из стационара. Финансовым аспектом руководствуются 8, наличием препарата в льготном списке — 7, предпочтением пациента — 6 врачей. Следовательно, после обучения врачи в своей лечебной практике стали чаше оценивать суммарный риск у конкретного больного АГ и учитывать социально-экономический статус пациента.

При назначении антигипертензивной терапии врачи предпочитают опираться на данные международных рекомендаций и контролируемых клинических исследовании (все 10 респондентов). Роль региональных рекомендаций в работе была отмечена 9 врачами.

Проведено анкетирование пациентов, посещающих поликлинику по поводу повышенного АД. Опрошено 100 (случайная выборка) больных АГ старше 55 лет, в том числе мужчин 39%, женщин 61%. Средний возраст всех больных — 62,6 года, мужчин — 66,0 лет, женщин — 60,4 года. Пациентов с АГIст- 5%, с АГIIст — 79%, с АГIII ст — 16%. Работающих — 65%.

Получены следующие результаты. Наиболее значимые факторы, повышающие АД, по мнению опрошенных больных, распределились в порядке убывания так: стресс — 81%, ИМТ — 72%, возраст — 70%, пересаливание пищи — 63%, МОЖ — 60%, злоупотребление алкоголем — 47%, отягощенная наследственность — 46% и курение — 45%. Парадоксально, но 5% респондентов полагают, что частое употребление алкоголя снижает АД. 3% опрошенных лиц рассматривают курение как антигипертензивное средство, а 2% — уверены, что МОЖ и пересаливание пищи снижают по вышенное АД. Следует отметить, что 35-42% обследованных больных затруднились ответить, как влияют на АД алкоголь, курение и отягощенная наследственность, а 19-26% респондентов не знают о роли ИМТ, пересаливании пищи и МОЖ в возникновении и становлении АГ.

Оказалось, что 71% респондентов посещают врача только при плохом самочувствии, 20% — при необходимости выписать льготный рецепт и лишь 18% с целью контроля качества назначенной терапии. Полностью выполняют рекомендации врача 34% опрошенных, но самостоятельно вносят коррекцию в назначенную терапию 50%, лечиться самостоятельно предпочитают — 16% респондентов. Нерегулярность лечения 61% пациентов с АГ объясняют недостаточной информированностью о своем заболевании и только 17% — финансовыми затруднениями.

После выполнения одногодичной образовательной программы при повторном опросе больных были получены следующие результаты все (100%) пациенты отнесли курение, избыточный вес, МОЖ, стресс, пересаливание пищи и злоупотребление алкоголем к факторам повышающим АД; возраст как фактор АГ определили 84%, а наследственность — 89% респондентов. Доля пациентов посещающих врача с целью контроля качества лечения увеличилась до 78%. Количество лиц меняющих назначения врача уменьшилось до 1%, лечиться самостоятельно предпочли лишь 2%. С необходимостью снижать повышенное АД после проведения семинаров согласны 100% пациентов (до семинаров — 7%). Количество больных, указывающих в качестве основной причины нерегулярной терапии АГ опасность развития лекарственной зависимости, уменьшилось с 34% до 0%, а опасность побочных эффектов, как причины отсутствия приверженности лечению снизилось с 29% до 1%. Число больных, часто забывающих принимать антигипертензивные средства, уменьшилось с 10% до 3% (р<0 001). Регулярность приема антигипертензивных препаратов после проведения семинаров увеличилась с 39% до 98% (р<0 001), информированность о заболевании — с 60% до 100% (р<0 001).

На вопрос "считаете ли Вы свое АД повышенным?" утвердительно ответили после обучения 97% пациентов (изначально показатель составил 51%), с необходимостью снижать повышенное АД согласны 100% пациентов (до семинаров — 7%).

Предварительный подсчет промежуточных и основных конечных точек показал, что в группе обучения врачей зарегистрировано госпитализаций по поводу ИБС 10 случаев (в контрольной группе 16), по поводу нефатального мозгового инсульта (МИ) — 3, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) — 3 случая, в контрольной группе 5 и 6, соответственно. В группе обучения пациентов зарегистрирован 1 случай госпитализации по поводу ИБС (в контрольной группе — 6) по поводу нефатального МИ и нефатального ИМ — 0 случаев (в контрольной группе 5 и 1 соответственно). В группе контроля зарегистрировано 3 случая фатального МИ и 1 случай фатального ИМ.

Заключение

Результаты исследования показали что проведение регулярных образовательных семинаре для терапевтов поликлиник и распространение обучающих программ среди пациентов — пути повышения эффективности лечения больных АГ старше 55 лет в условиях амбулаторной практики. Увеличение степени приверженности к лечению следует считать одним из значимых способов оптимизации длительной терапии.

Литература

  1. Бритов А.Н., Обухова А.А., Дроздецкий С.И. и др. Медицинская эффективность кооперативной программы профилактики артериальной гипертонии (КППАГ), CorelVasa, Ed. rass 1988; 30 (2): 98-105.
  2. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология 1994; 3: 80-3.
  3. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 39(2): 4-9.
  4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пресыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни. Кардиология 1999; 9: 80-90.
  5. Лапин И.П. Психологические факторы фармакотерапии. Клиническая медицина 1990; 8: 17-23.
  6. Шкарин В.В. Комплайнс: оценка и коррекция. Нижегородский медицинский журнал 2001; 3: 92-7.


Комментирии запрещены.

Карта сайта:

Серьезные отношения